Piše: Maja Južnič Sotlar v novi Vivi www.viva.si

PO NOVEM LAŽJE ODKRIVANJE

Pri kronični ledvični bolezni (KLB) je velika težava v tem, da jo pogosto odkrijejo pozno, ko je zdravljenje težje, končna odpoved ledvic pa pogostejša. Logičen odgovor se seveda ponuja kar sam: bolnike je treba odkrivati v zgodnejših fazah. Kot pojasnjuje prof. dr. Radovan Hojs, dr. med., spec. interne medicine in organizacijski vodja Klinike za interno medicino v UKC Maribor, pri KLB praviloma ni izrazitih kliničnih simptomov. Ti se praviloma pokažejo šele tedaj, ko je ledvična funkcija že zelo okrnjena (pod 30 odstotkov normalne ledvične funkcije).

Bolniki z boljšo ledvično funkcijo večinoma nimajo težav, vsaj zelo izrazitih ne, zato ne iščejo zdravniške pomoči. Pri tem sta dve izjemi: bolniki z zvišanim krvnim tlakom, pri katerih je prizadetost ledvic pogostejša, in sladkorni bolniki. Ti skupini sta drugačni, saj sta zaradi osnovne bolezni pod skrbnejšim ter rednejšim zdravniškim in laboratorijskim nadzorom, med katerim opravijo nekatere preiskave, ki pogosto odkrijejo tudi ledvične bolezni.

Simptomi KLB se namreč pojavijo šele takrat, ko pride do hujše ali zelo hude okvare ledvic. Toda še takrat simptomi nemalokrat niso zelo hudi, zato se po sogovornikovih besedah ne zgodi redko, da bolnika prvič vidijo šele ob dokončni odpovedi ledvic, to pa je stanje, ki ogroža življenje in zahteva nadomestno zdravljenje z dializo.

Kaj narediti?
Povsod po svetu je stroka pred dilemo, ali se lotiti aktivnega presejanja ali ne, saj je zdravljenje končne odpovedi ledvic zelo drago, posledice pa so za vsakega posameznika zelo težke – ne le z zdravstvenega, temveč tudi socialnega vidika. »Med potekom kronične ledvične bolezni je z nekaterimi ukrepi možno doseči veliko. Če vemo, da ima človek to bolezen, lahko upočasnimo njeno napredovanje, kar je izredno pomembno. Prej ko jo odkriješ, počasnejše je njeno napredovanje. Pri tem se moramo zavedati še nečesa.

Najpozneje takrat, ko je ledvična funkcija le še polovična, se začne strmo povečevati število zapletov, zlasti srčno-žilnih. Če preprečimo, da se bolezen razvije do te faze, smo naredili veliko. Dolgo smo bili prepričani, da je tveganje za nastanek srčno-žilnih zapletov večje samo pri dializnih bolnikih, zdaj pa se je to spoznanje preneslo še na druge skupine bolnikov s KLB. Nekateri trdijo, da tveganje za srčno-žilne zaplete narašča linearno z zmanjševanjem oziroma slabšanjem ledvične funkcije, vendar tega še ne vemo zanesljivo.

Toda vemo, da je med bolniki, ki utrpijo srčno-žilni ali možgansko-žilni dogodek, približno 30 odstotkov takšnih s KLB z vsaj polovično okrnjeno ledvično funkcijo. To je veliko in dokazuje, da je KLB vsekakor povezana s srčno-žilnimi in možgansko-žilnimi dogodki, napoved pa je pri teh bolnikih občutno slabša kot pri tistih brez KLB. Enačba je zelo preprosta: če ustaviš napredovanje KLB, napoved ni boljša le za ledvice, temveč tudi za morebitne srčno-žilne in možgansko-žilne dogodke.

Tako se seveda takoj vrnemo na izhodišče: ti bolniki so v začetnih fazah bolezni brez težav, torej jih je treba aktivno iskati,« pojasnjuje prof. Hojs. Doda še, da so v ZDA izračunali, da je presejanje smiselno pri bolnikih, pri katerih obstaja velika možnost za razvoj KLB, torej pri sladkornih bolnikih in bolnikih z zvišanim krvnim tlakom. Pri teh skupinah bolnikov pa je že v skladu s smernicami treba ugotoviti tudi ledvično funkcijo.

Nova vrednost za vse
»Dolgo smo ocenjevali ledvično funkcijo na temelju vrednosti kreatinina v krvi. Toda pokazalo se je, da zlasti v zgodnjih stopnjah KLB ta ni dober kazalnik okvare ledvične funkcije. Pri napredovali kronični ledvični bolezni je raven kreatinina čedalje boljši kazalnik, toda želimo si zajeti čimveč bolnikov v zgodnejših stopnjah okvare ledvične funkcije. Ko nam je postalo jasno, da kreatinin ni najboljši kazalnik, smo poiskali boljšega. Pravzaprav jih že dolgo poznamo, toda eni so zelo dragi, pri drugih gre za radioizotope ali pa je izvedba preiskave zelo zapletena.«

Pozneje so se pojavile enačbe, ob pomoči katerih lahko iz serumskega kreatinina izračunajo oceno glomerulne filtracije in s tem ocenijo ledvično funkcijo. Enačbe so zanesljivejše pri prepoznavi ledvične okvare na nižjih stopnjah, kar je velik napredek, predvsem pa cilj in želja vseh, ki se ukvarjajo s problematiko KLB. V Evropi je tak sistem samodejnega laboratorijskega javljanja ocene glomerulne filtracije, a tudi zgodnjih stadijev KLB uveljavljen že v polovici držav, druge pa ga še uvajajo.

Izračun ocene glomerulne filtracije iz kreatinina bodo opravili pri vseh bolnikih, ki jih bo njihov zdravnik iz katerega koli razloga napotil na laboratorijski pregled kreatinina v krvi. Ne bodo jim ocenili le starega kazalnika ledvične funkcije, ki je nenatančen in praviloma spregleda zgodnje okvare, temveč tudi oceno glomerulne filtracije, ki je boljši kazalnik ledvične bolezni.

Novi dosežki, nove težave
Izkušnje iz tujine, kjer tovrstni sistem preračunavanja ocene glomerulne filtracije že uporabljajo, kažejo, da se je breme družinskih zdravnikov povečalo. Z novo metodo odkrivajo več bolnikov s KLB, predvsem v zgodnejših fazah bolezni, ko jih lahko zdravijo prav osebni zdravniki. Skoraj zagotovo se bo to zgodilo tudi pri nas. Sogovornik pravi, da so v pripravi priporočila, kako laboratorijsko določiti glomerulno filtracijo. Znane so tudi že smernice, v katerih je jasneje zapisano tudi to, kako obvladovati zgodnejše oblike KLB in kdaj je pravi čas, ko naj bolnik preide v oskrbo nefrologa. Sprva bo obremenitev družinskih zdravnikov zagotovo večja kot zdaj, vendar se bo dolgoročno zmanjšalo število težkih bolnikov, kar bo vsekakor dobrodošlo.

Kdaj k nefrologu?
Kdaj pa mora sicer bolnik k nefrologu? Prof. dr. Hojs odgovarja, da obstajajo arbitrarne meje, vendar je najpomembneje, da je vsak bolnik deležen individualne obravnave. »Osebni zdravnik vsakega bolnika pozna celostno in bo tudi znal oceniti, kdaj je čas, da ga napoti k nefrologu. Če je okvara v začetni fazi, če ima sladkorno bolezen ali zvišan krvni tlak, ki ju zdravnik lahko obvladuje, ni razloga, da tak bolnik ne bi ostal pri svojem osebnem zdravniku.

Zdravljenje začetnih stopenj KLB je dokaj preprosto. Do zdaj je bila težava v tem, da smo dobivali veliko bolnikov v napredovalih fazah, ko je zdravljenje veliko zahtevnejše in ga je lahko obvladoval le specialist nefrolog. Bolnik mora nujno k nefrologu takrat, ko je ledvična funkcija že zelo prizadeta, glomerulna filtracija pa okvirno manjša od 30 odstotkov. Do te meje pa je vse odvisno od vsakega bolnika posebej.

Dejstvo je, da obstoječa nefrološka služba zaradi kadrovskega pomanjkanja ne bi zmogla obvladati priliva pomembno večjega števila bolnikov,« razlaga sogovornik in dodaja, da je pri vsaki bolezni nadvse pomembno bolnikovo sodelovanje. Če bolnik zdravljenje vzame resno in upošteva vsa zdravnikova priporočila, je uspeh veliko večji.

Maja Južnič Sotlar

Nova publikacija za bolnike
Trenutno je v pripravi nova knjižica za bolnike, ki jo pripravlja skupina nefrologov. V njej bodo lahko bolniki prebrali vse o kronični ledvični bolezni in zapletih ter se poučili, kaj jih čaka v procesu bolezni. Publikacija bo napisana v zlahka razumljivem jeziku.