Avtorici: Urška Lunder, Lijana Zaletel Kragelj; Katedra za javno zdravje Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani

Številne raziskave dokazujejo, da imajo zdravniki v današnjem času ob vedno bolj zahtevnih obvezah v oskrbi bolnikov vedno večje težave pri vzdrževanju osebnega smisla in poklicnega zadovoljstva. Tudi število zdravnikov, ki izgorevajo ob svojem delu, narašča. To se ne dogaja samo drugod po svetu, pač pa tudi pri nas (1). Vzroki za takšno stanje so različni, gotovo pa je med njimi tudi bistveno manjša sposobnost/pripravljenost vživljanja v čustva drugih ljudi (empatija). To lastnost smo v študiju medicine po celem svetu že davno v preteklosti začeli odrivati na stran, saj se na prvi pogled zdi, da za dobro medicinsko prakso sploh ni potrebna. Še več, steroetipno zdravniki razmišljamo celo, da so stresi manjši, če se od svojih varovancev (bolnikov) čustveno distanciramo. Vendar pa je resnica precej drugačna. Sposobnost empatije lahko na marsikaterega zdravnika deluje celo zdravilno in zmanjša njegove stresne obremenitve.

Zakaj pa je do tega odrivanja prišlo? Raziskave iz tujine potrjujejo že dolgo znano dejstvo, da sposobnost/pripravljenost vživljanja v čustva drugih ljudi upada že med samim študijem medicine (2, 3). Skozi strogi proces izobraževanja v znanosti diagnosticiranja in zdravljenja v medicini je namreč zelo hitro moč pozabiti na osnovno lastnost v poklicu zdravnika: človečnost. Vse doslej napisano kaže na to, da bi študentom medicine bilo nujno potrebno pomagati pri razvijanju visokih vrednot njihovega bodočega poklica, pri iskanju smisla ob srečevanju z bolniki v trpljenju in ob srečevanju z življenjskimi vprašanji. In to na enak sistematičen način, kot je sedaj na voljo za pridobivanje znanstveno utemeljenega strokovnega znanja in tehničnih veščin. Vendar pa to zahteva prilagoditve in spremembe v dosedanjem sistemu izobraževanja bodočih zdravnikov. Da je to potrebno storiti tudi v našem prostoru, opozarja tudi Eldar M. Gadžijev, ki razmišlja o tem, da bi bilo potrebno snovalce izobraževalnih programov v medicini spodbuditi, da vključijo sistematično »vzgajanje komunikacijskih veščin…« in poučiti bodoče zdravnike tudi »o vplivu duhovnosti v najširšem smislu na zdravje in zdravljenje človeka« (4) Nekatere univerze po svetu, predvsem v ZDA, so to že spoznale in že pred leti pričele v študij sistematično vključevati tudi vsebine za krepitev človečnosti in empatije. Vsem je skupno, da se posvetijo metodam refleksije, pripovedovanju zgodb in vodenim diskusijam v majhnih skupinah (5). Eden od takšnih predmetov je izbirni predmet Umetnost zdravljenja.

UMETNOST ZDRAVLJENJA KOT IZBIRNI PREDMET NA MEDICINSKIH FAKULTETAH PO SVETU

Kratka zgodovina in značilnosti predmeta

Umetnost zdravljenja je izbirni predmet, ki ga je razvila prof. dr. Rachel Naomi Remen, direktorica Institute for the Study of Health and Illness at Commonweal, San Francisco, profesorica na Katedri za družinsko medicino in medicino skupnosti Medicinske fakultete na Medicinski fakulteti Univerze v San Franciscu, Kalifornija (University of California San Francisco School of Medicine) (UCSF) (6, 7). Remnova vodi program na UCSF že od leta 1993, do danes pa se je razširil že na 42 drugih medicinskih fakultet po ZDA in drugod po svetu. Med temi so tudi tiste najprestižnejše v ZDA in Kanadi: Stanford, Yale, Harvard, Mayo, Washington, Toronto, in druge (6). Izven ZDA in Kanade na primer ta predmet uvajajo tudi univerze v Izraelu.
Leta 2002 je bil program nagrajen kot najboljši News & World Report's »America's Best Graduate Schools« kot primer odličnosti v medicinskem izobraževanju.

Namen in cilji predmeta

Program izbirnega predmeta Umetnost zdravljenja naslavlja skrito krizo v medicini, ter naraščajočo izgubo smisla, saj stresne obremenitve z razvojem medicine izredno hitro naraščajo za zdravnike po vsem svetu. Glavni cilji predmeta so:
1. Podpora študentom v prepoznavi, vrednotenju in ohranjanju človeških dimenzij v zdravstvenem sistemu.
2. Omogočiti priložnost z druženjem z zdravniki iz prakse:
- okrepiti globlje razumevanje smisla v medicini, zaobljube služenju bolnikom in razumevanja izgorevanja
- izkusiti učenje iz nove perspektive – s sodelovanjem v zaupanju med kolegi študenti in med zdravniki iz prakse
- pridobiti veščine sočutnega komuniciranja
- podpreti zdravnike v praksi, da podoživijo Hipokratovo prisego s poglabljanjem načel neškodovanja, sočutja, služenja bolnikom, spoštovanja življenja in zaobljube kot svoj način življenja.
- izkusiti kolegionalen odnos brez obsojanj, tekmovalnosti in brez škodovanja.
3. Priznati potencial v dobrih odnosih med strokovnjaki, ki lahko nudi enkratno podporo in zdravljenje za vse udeležence.

Opis programa predmeta in metode poučevanja

Program traja petnajst šolskih ur. Odvija se kot delavnice, ki potekajo v petih srečanjih po tri ure. Pri prvi uri vsakega srečanja se študenti in učitelji srečajo v predavalnici, nato sledi delo v majhnih skupinah, velikih po pet študentov. Majhne skupine se skozi srečevanje in z vajami v najbolj osebnih temah v medicini oblikujejo v izvirne skupine podpore. Študentje se v skupini povežejo na globoki ravni podelitve vrednot in življenjskih pogledov in so podprti v izražanju sebe takšnih, kot so (izkušnje kažejo, da se te skupine pogosto srečujejo tudi po končanem programu in s tem nadaljujejo medsebojno podporo).

Ciljna skupina so študentje nižjih letnikov dodiplomskega študija, praviloma drugega ali tretjega letnika. Učitelji so zdravniki različnih specializacij, ki prinašajo prisotnost, poštenost, občutljivost, spoštovanje in naravno sočutje v delo s študenti. V učnem procesu so udeleženi kot enakovredni člani v majhnih skupinah za vaje, istočasno pa so svoji skupini študentov tudi mentorji. Posebno vlogo imajo študenti-svetovalci. To je skupina študentov, ki pomaga načrtovati, vpeljevati in svetovati pri predmetu Umetnost zdravljenja. Sodelujejo pri prilagajanju vsebine, pri pripravi promocije ter ustvarjanju potrebnega vzdušja v letniku.

Teme predmeta zaobjemajo odkrivanje zanikanih lastnosti udeležencev, ki jih z medicinskim študijem ne dovolimo razvijati, razumevanje in spoštovanje izgub in smrti, sodelovanje v žalovanju, skrb za svojo duhovno rast in smisel dela v medicini. Predmet podpira iskrenost in medsebojno spoštovanje v delitvi osebnih življenjskih izkušenj, stališč in osebnih resnic med študenti in učitelji/mentorji. Prinaša sočutne medsebojne odnose s poudarkom na skrbi za študente. Običajno medicinsko izobraževanje je naravnano precej tekmovalno, pogosto se spodbuja obsojanje in predvsem je vrednoteno po storilnosti (ocene, dosežki). Veliko študentov poroča, da so v procesu študija pogosto nespoštovani in celo ponižani. Zaradi tega se zaprejo vase, postanejo previdni, ranljivi in tekmovalni. V nasprotju s temi dogajanji pa predmet Umetnost zdravljenja nudi izkušnjo pristne medosebne povezave in ustvarja pogoje, ki študentom dovoljujejo izražati naravno sočutje.

Vsebina posamezne delavnice temelji na ovrednotenju delavnic ob koncu prejšnjega letnika na vseh fakultetah, na katerih je potekal predmet, in na osnovi neprestanih povratnih informacij študentov-svetovalcev med samim procesom delavnic. Posebnost predmeta je metoda poučevanja, ki je zasnovana na tako imenovanem »modelu odkrivanja«. Pri tem modelu ni strokovnjakov, ni »pravih« odgovorov in je popolnoma sprejemljivo tudi »ne vedeti«. Skupina raziskuje kolektivno modrost in življenjsko izkušnjo, tako da udeleženci v vajah izmenjajo svoje osebne uvide, izkušnje in življenjske situacije. Model spodbuja spoštovanje, raziskovanje na osebni ravni in samozaupanje. Metoda je preverjena v različnih pristopih psihologije, predvsem formacijske teorije, kognitivne in Jungove psihologije. Evalvacijski vprašalniki na vsakoletnem izbirnem predmetu širom po številnih medicinskih fakultetah dokazujejo, da je program transformativen, saj spreminja vrednote, obnašanja in prepričanja, kakor tudi informativen, ker seznanja z novimi vsebinami in znanji. Model poučevanja je tako didaktičen kot tudi izkustven. Okoli 10% programa uporablja didaktičen pristop, ne-kognitivne metode, kot so refleksija življenjskih izkušenj ali osebnih vrednot, pa obsega 90% programa. Pri slednjem študenti sodelujejo pri pisanju svojega osebnega dnevnika, poezije, risanju in predvsem v predstavljanju svojih osebnih zgodb na izbrane teme.

Pri predmetu uporabljamo tudi učno gradivo, ki je visoko prilagojeno namenu predmeta, vendar pa se uporablja kot podpora učnemu procesu in ne predstavlja obveznega branja. Del tega gradiva je knjiga Zdravilne zgodbe ob kuhinjski mizi, katere avtorica je dr. Remnova (8), izjemno poučna knjiga o življenju bolnikov in zdravstvenih delavcev. Drugi del gradiva je množica izbranih člankov iz medicinskih revij na teme sočutja, smisla v medicini in ohranjanja integritete v zdravniškem poklicu. Pomembno je, da študentje učno gradivo prejmejo v dar. S te je poudarjen duh radodarnosti in velikodušnosti, saj darovano gradivo omogoča branje tudi kasneje v zdravniški praksi, kar študenti spoznajo in močno cenijo. Na fakultetah, ki že dlje časa organizirajo predmet Umetnost zdravljenja, se je izkazalo, da je podarjeno učno gradivo zelo upoštevano in se uporablja tudi zunaj kroga predmeta v letniku.

UMETNOST ZDRAVLJENJA KOT DELAVNICE NA MEDICINSKI FAKULTETI V LJUBLJANI

Izvedba delavnic

Umetnost zdravljenja smo na Medicinski fakulteti Univerze v Ljubljani poskusno izpeljali kot delavnice v okviru predmeta socialna medicina v drugem in tretjem letniku medicine v šolskem letu 2005/2006. Na delavnici je sodelovalo 48 študentov drugega in tretjega letnika splošne medicine in 8 mentorjev – zdravnikov različnih usmeritev. Študentom-udeležencem delavnic smo povedali, da so bili mentorji izbrani kot soudeleženci predvsem zaradi dejstva, da srečanje z njimi lahko pomeni navdih in razširjenje smisla v medicini zaradi njihovih osebnih vrlin in delovanja v zdravniškem poklicu. Potek delavnice je sledil originalni izvedbi, kar je bilo možno zaradi tega, ker se je voditeljica delavnic udeležila šolanja pri avtorici programa dr. Remnovi.

Izkušnje študentov

Glede na vsebino odgovorov, ki so jih študentje navedli v evalvacijskih vprašalnikih ob koncu delavnice, so doživeli vsaj tri najpogostejša spoznanja:
- občutek pomembnosti spoznavanja sebe v odnosu do izzivov ob delu z bolniki,
- pomembnost spoznavanja kolegov in sprejemanje različnosti med njimi,
- pomembnost spoznavanja izkušenj zdravnikov v praksi.

Izmenjava vtisov in doživljanja delavnic je potekala že med samim programom, ko smo študente prosili tudi za sodelovanje pri izbiri najugodnejših terminov glede na njihove izpite. Prilagodili smo se tem skupnim željam študentom, ob tem pa nepričakovano prejemali odzive o njihovem doživljanju samega programa, kot npr.:
»Rada pa bi se tudi zahvalila celotnemu mentorstvu - ogromno mi dajete, ponedeljek je res dan, ko najbolj srečna in umirjena zvečer zaspim.«
»Med študijem ima večina profesorjev čisto brezoseben odnos s študenti, najhujše pa je, da se kar navadiš na to in dejansko dobiš občutek nevrednosti. Tukaj je to čisto drugače.«
»Imam občutek, da smo se v skupini vsi nekako ves čas trudili biti najboljša možna
različica samih sebe ...«
»Ponedeljkovi večeri mi od konca februarja naprej dajejo krila...«

Odgovori v evalvacijskih vprašanjih ob koncu programa pa med drugim razkrivajo:
»Seminar mi je bistveno pomagal pri načinu oblikovanja mojega osebnega mnenja in prihodnjega delovanja ob bolnikovih težavnih situacijah v prihodnosti.«
»Srečanja so me globoko osrečila pri moji izbiri poklicne poti.«
»Nujno je izoblikovanje mnenja o nekaterih temeljnih življenjskih vprašanjih že zdaj, saj ob bolniku potem ne bo več časa, ko se bo potrebno hitro odločati.«
»Najpomembnejše moje spoznanje je, da znanje ni vse, pomembno je tudi, kakšen človek sem.«
»Dobil sem dovoljenje, da kdaj lahko tudi kaj ne vem.«
»Zelo je pomembno spoznavati sebe, da lažje razumeš druge in jih zdraviš.«
»Že prej sem nosila v sebi vrednote, a zdaj so postale jasnejše.«
»Videla sem, da nisem sama v svojem razmišljanju.«
»Pogovarjali smo se o stvareh, o katerih ne spregovorim niti z dobrimi prijatelji.«

Izkušnje mentorjev

V samem poteku delavnice so se razkrila tudi za mentorje večkrat presenetljive potrebe študentov, ki precej svojega časa med študijem bivajo v stiski, v strahu in v nenehnem spraševanju o sposobnosti in kompetentnosti, in njihova razmišljanja. Med mentorji in študenti so se razvile tudi vezi, ki obetajo stalne stike in izmenjave v podpori še v prihodnje.

ZAKLJUČEK
Zaključimo lahko, da je predmet visoko interaktiven, inovativen in didaktičen. Temelji na izkustvenem učenju in omogoča najbolj optimalno podporo in povezavo med študenti in učitelji. Študentom odpira možnosti oblikovanja osebnih in univerzalnih stališč do smisla v medicini za premagovanje izjemno napornih vsakodnevnih zahtev njihovega poklica. Program je bil v našem okolju zelo pozitivno sprejet tako med študenti kot med zdravniki-mentorji, kar je pokazala groba analiza vprašalnikov ob njenem koncu. Nadaljnja analiza odgovorov, predvsem pa primerjava z ostalimi fakultetami po svetu, bo gotovo pokazala ne le subjektivne učinke delavnice, temveč tudi nekatere specifične potrebe v našem medicinskem študiju.

Glede na vse opažene učinke pri nas in glede na to, da je predmet Umetnost zdravljenja doslej v svoje učne programe uvedlo že toliko prestižnih univerz po svetu in imelo pri tem dobre izkušnje, bi bilo smiselno iskati poti, kako ga umestiti tudi v učni program pri nas. Pri tem bo potrebno premagati kar nekaj ovir, med katerimi so gotovo ena izmed največjih sredstva za nabavo učnega gradiva, ki naj bi bilo podarjeno. Vendar pa bi se te ovire splačalo premagati, kajti gotovo je to eden od možnih načinov varovanja zdravja zdravnikov, ki se vse premalo zavedamo, da smo ogrožena populacijska skupina, na kar nas opozarjajo podatki o prezgodnji umrljivosti. In bolj komunikacijsko veščih in zadovoljnih zdravnikov si predvsem želijo bolniki.

Urška Lunder in Lijana Zaletel Kragelj

LITERATURA
1. Travnik ČZ. Ali smo zdravniki lahko bolni(ki)? Isis 2006;15(3):3-4.
2. Hojat M, Mangione S, Nasca TJ, et al. An empirical study of decline in empathy in medical schools. Med Edu 2004;38:934-41.
3. Bellini LM, Shea JA. Mood change and empathy decline persist during three years of internal medicine training. Acad Med 2005;80:164-7.
4. Gadžijev ME. Čas za slovenski posvet o izobraževanju na vseh ravneh. Isis 2006;15 (5):169-70.
5. Charon R. The patient-phisician relationship. Narrative medicine: a model for empaty, reflection, profession, and trust. JAMA 2001;286:1897-902.
6. Commonweal. Home page. Dostopno na URL: www.commonweal.org. Pridobljeno 9. aprila 2006.
7. The Institute for the Study of Health and Illness. Home page. Dostopno na URL: www.meaninginmedicine.org. Pridobljeno 9. aprila 2006.
8. Remen RN. Zgodbe ob kuhinjski mizi – zdravilne zgodbe. Založba Eno, Nova Gorica 2003.

Vir: www.gibanje.org