|  Povzetki iz pogovora z ginekologom prof. dr. Jacquesom Donnezom
Poudarki iz pogovora s prof. dr. Jacquesom Donnezom:
O prihodnosti zdravljenja miomov smo se pogovarjali z mednarodno priznanim belgijskim ginekologom, prof. dr. Jacquesom Donnezom, ki je predaval na 2. simpoziju klinične obravnave bolnic z ginekološkimi težavami Združenja ambulantnih ginekologov Slovenije v Ljubljani.
V predavanju z naslovom: Prihodnost zdravljenja miomov: operacija ali selektivni modulator progesteronskih receptorjev je prof. dr. Jacques Donnez orisal sodobne pristope zdravljenja miomov.
O drugačnem/novem pristopu k zdravljenju miomov
Prof. dr. Jacques Donnez: Nov pristop je z uporabo zdravila ulipristalacetat, ki deluje kot antiprogestagen, torej blokira progesteronske receptorje in delovanja progesterona, zaradi česar se tudi velikost miomov zmanjša. In kar je še pomembneje ? zaradi še neznanega razloga ustavi močne krvavitve (povroči amenorejo). Ženske z miomi namreč najbolj motijo prav obilne krvavitve. Strah jih je krvavitev, čeprav vsaj približno vedo, kdaj lahko pričakujejo menstruacijo. Z novim zdravilom se je kakovost življenja žensk z miomi bistveno izboljšala.
Za medikamentozno zdravljenje smo po drugi strani imeli že prej zelo učinkovite GnRH-agoniste, vendar so povzročali simptome menopavze, vključno z osteoporozo. To pomeni, da smo jih lahko uporabljali kvečjemu 3 mesece, saj so ženske poročale o izgubi spolne sle, poleg tega se je tudi kostna gostota že po nekaj mesecih jemanja zmanjšala za 3,4 odstotka.
Ste kirurg, pa vendar menite, da bi lahko nov pristop nadomestil operacijo?
Prof. dr. Jacques Donnez: Prepričan sem, da bi ta način zdravljenja lahko nadomestil operacijo pri polovici vseh primerov žensk, ki se pridejo posvetovat zaradi neplodnosti.
Odvisno od simptomov, od tega, ali gre za močno krvavenje ali neplodnost, se odločamo za različne načine zdravljenja. Operacija je priporočljiva v nekaterih primerih, vendar je obenem pred tem zaželeno zmanjšati velikost mioma, kar omogoča minimalno invazivni operativni poseg.
Zagotovo pa operacija ni vedno potrebna, odločitev za zdravljenje je odvisna od različnih dejavnikov: če pride k meni 45-letna ženska in pove, da ima močne krvavitve in urinsko inkontinenco, ker miom pritiska na mehur, zaradi česar mora urinirati 15-krat na dan, potem bomo zmanjšali miom, ustavili krvavitev in počakali na menopavzo ? brez kirurškega posega.
Izbira načina zdravljenja miomov mora biti prilagojena vsaki ženski posebej!
S to trditvijo se povsem strinjam. Za številne ginekologe je odprt pogovor s pacientko in njena privolitev v zdravljenje po informiranju nekaj novega. Ginekolog bi se moral s pacientko pogovoriti o različnih možnostih zdravljenja. Kar pa je pomembno za pacientko, je vedenje, da ji lahko ginekolog ponudi tudi hormonsko terapijo in različne postopke miomektomije (odstranitve miomov).
Kakšen bo algoritem zdravljenja, je odvisno od starosti in simptomov ? glavni simptom je praviloma huda krvavitev in posledično slabša kakovost življenja zaradi izgube krvi, utrujenost, slabokrvnost, pogostost uriniranja …
O dejavnikih, ki vplivajo na izbiro zdravljenja pri simptomatskih miomih
Prof. dr. Jacques Donnez: Dejavniki, ki vplivajo na izbiro zdravljenja, so: izrazitost simptomov (bolečine, krvavitve), neplodnost zaradi miomov, značilnosti tumorja (volumen, lega), starost, želja po ohranitvi maternice in želja po ohranitvi plodnosti.
Zato je treba razmisliti o različnih načinih zdravljenja za tri skupine bolnic:
- ženske, mlajše od 40 let s simptomatskimi miomi, ki deformirajo maternično votlino, in neplodnostjo,
- ženske, ki so pred menopavzo s simptomatskimi miomi, si ne želijo nosečnosti, želijo pa ohraniti maternico,
- in ženske, starejše od 40 let s simptomatskimi miomi.
O prednostih zdravljenja z ulipristalacetatom oziroma negativnih plateh terapije z agonisti gonadotropin sproščujočega hormona (GnRH)?
Prof. dr. Jacques Donnez: Agonisti gonadotropin sproščujočega hormona (GnRH), ki smo jih za zdravljenje miomov predpisovali mladim ženskam leta in leta, so številnim povzročali glavobole, boleče prsi, spremembe v spolni sli in razpoloženjska nihanja. Omenjena zdravila kar petina žensk slabo prenaša, prav tako tudi spremembo v ravni progesterona med drugo fazo menstrualnega cikla.
Pri novem zdravilu, selektivnem modulatorju progesteronskih receptorjev (SPRM) ulipristalacetatu, ni nobenih resnejših neželenih učinkov. Edino, kar smo opazili, je sprememba v endometriju, kar pa se pojavlja tudi pri dolgoročni uporabi drugih selektivnih modulatorjev progesteronskih receptorjev. Zato smo se odločili za dolgoročno terapijo z vmesno prekinitvijo, s čimer je tudi omenjeni neželeni učinek izginil.
Kaj je prof. dr. Donnez sporočil slovenskim ginekologom?
Prof. dr. Jacques Donnez: Moje sporočilo je jasno: izvajamo povsem preveč operacij miomov. Še posebno zdaj, ko imamo prvič možnost zelo učinkovito ustaviti obilno krvavitev in zmanjšati velikost miomov pri 80 odstotkih žensk. Za mlade ženske, ki se posvetujejo zaradi neplodnosti, je to prvi korak zdravljenja. Pri intramuralnem miomu (miom, ki raste znotraj maternične stene), ki izkrivlja maternično votlino, bi medikamentozna terapija morala biti prva izbira. Po treh mesecih lahko opazujemo, kako se ženska odziva na zdravljenje in odvisno od tega se odločamo o nadaljnjem poteku terapije. Pri 20 odstotkih žensk, ki se slabo odzivajo, seveda predlagamo miomektomijo, vendar pa imamo pri veliki večini, preostalih 80 odstotkih mladih žensk, ki se posvetujejo zaradi neplodnosti, alternativo operaciji.
UPA je v EU registriran za predoperativno zdravljenje simptomov miomov, že letošnjega junija pa se pričakuje razširjena indikacija za podaljšano zdravljenje.
Povzetek: |
Zdravljenje z novim zdravilom UPA (ulipristalacetatom) je učinkovita terapija za konzervativno zdravljenje miomov, pa tudi kot predoperativno dopolnilo pred operacijo. Z omenjenim zdravilom se namreč miomi občutno skrčijo, zaradi česar je potreben manj invaziven poseg! |
Z UPA se ženska operaciji lahko izogne ali pa se operativni poseg (odstranitve miomov ali celo maternice), močno omili. |
Zdravniki se še vedno vse prepogosto odločijo za operacijo miomov, je odločen ugleden belgijski ginekolog Jacques Donnez. Smo na prelomnici, ko je treba tudi v prakso uvesti nov pristop, ki je za žensko ugodnejši. Vsak operativni poseg prinaša s seboj hud stres, temu se sedaj lahko izognemo.
'Seveda pa imajo pri vpeljavi sodobnega načina zdravljenja veliko vlogo tudi same ženske, ki morajo o svojih težavah zdravniku natančno poročati, le ta pa jih mora o vseh možnostih zdravljenja poučiti.
Ženske naj tudi vprašajo ginekologa, katere oblike zdravljenja so jim na voljo ? tako medikamentozne kot kirurške ? in naj zahtevajo razlago!'
Načini zdravljenja materničnih miomov so v preteklosti obsegali kirurško odstranitev miomov ali celotne maternice. V prvih letih 21. stoletja so zlati standard odstranjevanja miomov postale manj invazivne endoskopske metode, ki so kirurgom omogočile izvajanje histeroskopske ali laparoskopske miomektomije.
Odprta pa je ostala potreba po možnosti nekirurškega ukrepanja (zlasti kadar je treba ohraniti plodnost ženske) in po zdravljenju, ki bi bilo bistveno in dolgotrajno učinkovito ter brez pomembnih neželenih učinkov. V povzetku obravnavamo nove načine zdravljenja miomov, vključno z zdravljenjem s selektivnimi modulatorji progesteronskih receptorjev (SPRM) in operacijo.
O miomih – najpogostejših nerakavih tumorjih rodil
Še danes ne vemo natančno, zakaj miomi nastanejo, zelo verjetno pa je nagnjenje k nastanku miomov zapisano v genih. Vemo pa, da sta nastanek in rast miomov odvisna od ženskega spolnega hormona estrogena, ki nastaja v jajčniku, in tudi od progesterona, zato lahko miomi nastanejo samo v rodnem obdobju. Ko teh dveh hormonov ni, kar se povsem naravno zgodi v menopavzi, miomi prenehajo rasti in se v večini primerov celo zmanjšajo, celo tako zelo, da jih sploh ne vidimo več. * Pri ženski z delujočimi jajčniki pa lahko vedno na novo nastanejo. Več kot je miomov, večja je verjetnost, da bodo tudi po odstranitvi nastali novi.
Incidenca
Miom ima v državah EU dobra četrtina vseh žensk v plodni dobi oziroma 40 % žensk v starostni skupini od 35 do 55 let, podoben odstotek žensk z miomi je tudi v Sloveniji.
Vsaj 300000 jih mora na operativne posege (v Sloveniji ni natančnih podatkov), statistika govori tudi o skoraj četrt milijona odstranitev maternic. Visoke številke so v resnici še prenizke, saj o možnostih njihove obravnave ženske vedo premalo.
Anatomija in lega
Miomi ali leiomiomi maternice so benigne novotvorbe maternice, ki so zgrajene iz gladkih mišic, podobno kot sama maternica. Nastanejo tako, da se posamezna gladkomišična celica maternice prične naglo razmnoževati in s tem tvoriti novotvorbo oziroma tumor. Miomi niso povezani z rakom oziroma ne povečujejo verjetnosti nastanka rakavega obolenja maternice.
Glede na lego v maternici razvrstimo miome na: podsluznične (submukozne), znotrajstenske (intramuralne) in podpovrhnjične (subserozne), ki so lahko tudi pecljati. Redkejši so miomi v široki maternični vezi (intraligamentarni) ali materničnem vratu (intracervikalni). So najpogostejši benigni na hormone občutljivi tumorji rodil pri ženskah v rodnih letih.
Vzroki za nastanek
K nastanku miomov lahko prispevajo družinska obremenjenost z miomi, rasa (pri ženskah črne rase jih je več kot pri belkah), nosečnost in porod (ženske, ki so bile kdaj koli noseče in/oziroma so rodile so manj ogrožene z miomi) in debelost.
Simptomatika
Najpomembnejši simptom miomov je dolgotrajnejša ali zelo obilna menstruacijska krvavitev, katere posledica je anemija, prej neboleče ali malo boleče menstruacije lahko postanejo zaradi miomov tudi boleče. Drugi značilni simptomi miomov so še bolečina, pritisk na sosednje organe in občutek gmote v spodnjem delu trebuha. Zaradi pritiska na mehur lahko povzročijo težave z mehurjem, predvsem potrebo po pogostejšem uriniranju. Miomi so lahko tudi vzrok neplodnosti. Raziskave tudi kažejo, da je večja izguba menstruacijske krvi največkrat bistveni razlog za življenjsko oviranost, ki ima za pacientko seveda telesne, psihične in tudi družbene posledice (zmanjšano zaposljivost, pogostejše bolniške izostanke z dela, manjši zaslužek …).
Vrste operativnih posegov za odstranitev miomov
Doslej je bilo miome možno zdraviti predvsem s kirurškim odstranjevanjem. Zdravniki so najpogosteje svetovali odstranitev celotne maternice, kar je sicer zdrave ženske v rodni dobi skorajda čez noč pahnilo v neplodnost in menopavzo. Pri sodobnejšem pristopu miome operativno odstranimo, maternico pa poskušamo vsekakor ohraniti funkcionalno. Maternica pa ima ob svoji osnovni vlogi (inkubator za plod) tudi pomembno vlogo pri statiki medeničnega dna, takoj za tem pa je prezgodnje usihanje delovanja jajčnikov. Če jo odstranimo, namreč jajčniki v nekaterih primerih prenehajo delovati prej, kot bi sicer. Jajčniki se prehranjujejo prek dveh glavnih žil. Ena vodi neposredno iz aorte, druga gre v jajčnik iz maternične arterije. Pri odstranitvi maternice odstranimo enega od dveh glavnih virov prehranjevanja*.
Sodobne smernice za zdravljenje
Smernice za zdravljenje miomov danes zapovedujejo 'lajšanje težav' pri bolnici in minimiziranje simptomov čim dlje časa. Zdravljenje ima cilj ublažiti simptome, na primer zmanjšati obilnost krvavitev in velikost mioma (zdravljenje z zdravilom SMPR - ulipristalacetat). Izbira načina zdravljenja je odvisna od starosti ženske in njene morebitne želje, da po zdravljenju ostane plodna – torej, da se izogne odstranitvi maternice. Če uspe žensko pripeljati do menopavze, morda operacija niti ne bo potrebna.
Slovarček strokovnih izrazov:
SMPR – okrajšava za 'selektivni modulator progesteronskih receptorjev'. Gre za zdravila za predoperativno zdravljenje miomov, za predoperativno zdravljenje miomov se od začetka 2012 uporablja ulipristalacetat. SMPR so nove molekule, ki so se v nedavnih raziskavah izkazale kot učinkovite prizmanjševanju velikosti maternice in obvladovanju čezmernih menstruacijskih krvavitev, ob tem da imajo manj neugodnih in le blažje neželene učinke.
Ulipristalacetat – novo zdravilo iz skupine SMPR. Na miome deluje tako, da neposredno vpliva na gladkomišična vlakna, iz katerih so le-ti sestavljeni, in povzroči apoptozo (celično smrt).
GnRH-agonisti – analogi gonadotropin sproščajočih hormonov, ki se injicirajo.. Zdravljenje s temi preparati so odobrili leta 1995. Na miome delujejo tako, da zmanjšajo serumski ravni telesnega estrogena in progesterona. Hormonsko stanje ženske začasno preide v pomenopavzno. Dolgoročno manjšajo kostno gostoto; zaradi tega je trajanje zdravljenja z njimi omejeno na šest mesecev.
Danazol – starejše zdravilo z moškimi spolnimi hormoni, ki je povzročalo veliko hudih neželenih učinkov (poraščenost, aknavost, znižanje glasu...
Mesečna izguba krvi zaradi menstruacije od 20 do 80 ml - zelo težko je natančno ugotoviti, koliko krvi izgubi ženska med menstruacijo. Pri izgubi krvi, večji od 80 ml mesečno, govorimo o premočni mestruaciji, čeprav lahko zdrava ženska brez posledic izgubi tudi do 150 mililitrov mesečno. Kar je več, nedvomno vodi v slabokrvnost.
Submukozni miomi – podsluznični miomi; miomi, ki zrastejo pod sluznico maternice, so lahko tudi pecljati
Intramuralni miomi – znotrajstenski miomi; miomi, ki zrastejo v maternični steni
Subserozni miomi – podpovrhnjični miomi, ki so lahko tudi pecljati
Intraligamentarni miomi – miomi, ki zrastejo v široki maternični vezi; redki
Intracervikalni miomi – miomi, ki zrastejo v materničnem vratu; redki
* doc. dr. A. Vogler, RMZ, januar 2014; Novi pristopi v obravnavi miomov |
NE ZAMUDITE
