Prepoved uporabe amalgama pri otrocih do 15. leta, nosečnicah in doječih materah

V zadnjem času se pojavlja vedno več vprašanj in polemik glede materialov v uporabi za zobne zalivke zaradi Evropske uredbe o odpravi živega srebra in prepovedi uporabe amalgama pri otrocih do petnajstega leta, nosečnicah in doječih materah. Pacienti so zaskrbljeni glede varnosti uporabe amalgamskih zalivk in jih želijo takoj zamenjati z belimi. Po drugi strani jih skrbi kakovost, vrsta in mehanske lastnosti belih zalivk in kaj je z vsebnostjo BPA (bisfenol A) v belih zalivkah.

Evropska uredba o živem srebru, ki je začela veljati letošnjega 1. julija, zavezuje članice Evropske Unije k temu, da zobozdravniki pri otrocih do 15. leta starosti, nosečnicah in doječih materah uporabljajo le bele zalivke in ne več amalgamskih (sivih). Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) kot edino alternativo amalgamskim zalivkam trenutno določa bele kompozitne zalivke, kompozit pa ni edini material izbora za izdelavo belih zalivk in v marsikaterih situacijah predstavlja strokovno neustrezen izbor.

PROTISLOVNOST AMALGAMA
Amalgam je zmes 45-50-odstotnega živega srebra in amalgamske zlitine. Zlitino v različnih deležih sestavljajo še srebro, kositer, baker in cink. Živo srebro v amalgamskih zalivkah se nahaja v anorganski obliki, ki je manj škodljiva kot organska oblika (metilirana oblika) živega srebra, ki se nahaja v živilih, denimo v ribah. 

Metilirano živo srebro
Pri ljudeh in živalih je uživanje rib daleč največji vir zaužitega živega srebra. Metilirano (organsko) živo srebro ni topno in se zato ne more izločati iz ribjega telesa, kjer se kopiči predvsem v notranjih organih in v manjših količinah tudi v mišičnem tkivu. Starejša kot je riba, večja je verjetnost, da ima v telesu večje količine absorbiranega živega srebra. Ribe na dnu prehranjevalne verige (sardele) imajo praviloma manjše količine akumuliranega živega srebra kot ribe višje na prehranjevalni verigi (tuna).

V hrano vezana metilirana oblika živega srebra, ki je najbolj strupena oblika živega srebra, zelo dobro prehaja v tkiva. V 95 odstotkih se absorbira skozi prebavila, preostali delež se absorbira skozi kožo in pljučno tkivo. Metilirano živo srebro je vodotopna oblika, ki veliko lažje prehaja po telesu kot njegova elementarna anorganska oblika. Največji delež absorbiranega živega srebra se odlaga v možganih in pri nosečnicah tudi v zarodku. Metilirano živo srebro se zelo počasi presnovi v manj nevarno obliko, ki se v 90 odstotkih nato izloči iz telesa skozi urin in blato. Koncentracija živega srebra v telesu se razpolovi v mesecu in pol do dveh. 

Nabiranje v organizmu
Posledica pogostega uživanja hrane, v kateri je metilirano živo srebro, je počasno nabiranje živega srebra v krvnem obtoku, možganih in drugod po telesu. Že nizke koncentracije v krvi lahko škodljivo vplivajo na živčni sistem, kar je povezano tudi s spremembami v krvožilnem, imunskem in razmnoževalnem sistemu. Res je, da se iz telesa izloča po naravni poti, vendar utegne miniti tudi eno leto, preden njegove koncentracije padejo na nenevarno mejo.

Anorgansko živo srebro
Hlapi elementarnega anorganskega živega srebra, ki se sproščajo med vstavljanjem ali odstranjevanjem amalgamske zalivke, naj po številnih raziskavah sodeč ne bi resno ogrožali človeškega zdravja. 75 do 85 odstotkov vdihane količine hlapov živega srebra se zadrži v pljučih in pri izdihu takoj zapusti telo. Preostali del se absorbira v telo in se izloča z blatom, urinom in znojem.

Mnenje strokovnjakov
Zobni amalgam je, če se uporablja po načelih dobre klinične prakse, varen, cenovno ugoden in kakovosten material. Končno poročilo skupine strokovnjakov, ki je svetovala Evropski komisiji o varnosti uporabe amalgama v zobozdravstvu, navaja, da nedvoumnih dokazov o škodljivosti uporabe amalgama v ustih ni. Prav tako niso našli trdnih dokazov o povezanosti amalgamskih zalivk s srčno žilnimi, ledvičnimi, avtoimunskimi in nevrološkimi obolenji.

Kdaj zamenjati?
Seveda amalgam ni idealen material v vseh pogledih. Poleg slabe estetike lahko povzroča zabarvanje zobne krone, je podvržen koroziji in zaradi potrebe po mehanski retenciji zahteva ob preparaciji veliko zdrave zobovine. Vse to ne pomeni potrebe po takojšnji odstranitvi in zamenjavi vseh amalgamskih zalivk za bele. 
Nedvoumno je dokazana le alergija na amalgamske zalivke in različne spremembe na ustni sluznici, ki jih povzročajo kovine v ustih. Taki primeri imajo utemeljen razlog za zamenjavo tega materiala

BELE ZALIVKE?
Z definicijo bele zalivke je opredeljena le barva teh zalivk. Obstaja namreč pestra paleta materialov za izdelavo belih zalivk od kompozitov, glasionomerov, modificiranih glasionomerov, kompomerov, porcelana in še kaj. Vsak od naštetih materialov ima svoj nabor indikacij za uporabo, drugačne fizikalne lastnosti in s tem drugačne omejitve pri uporabi.

Bele kompozitne zalivke …
… so iz organskih snovi (to so monomere in polimere) in anorganskih polnil. Njihova varnost še ni povsem dorečena. Na tržišču je ogromno različnih materialov za bele kompozitne zalivke. Sestava kompozitnih materialov se stalno spreminja, kar otežuje izpeljavo dolgih kliničnih študij, ki bi lahko potrdile ali ovrgle varnost uporabe teh materialov. Za primerjavo, amalgam je prisoten in nespremenjen že od začetkov 19. stoletja, zato imamo o njegovi uporabi in učinkih ogromno podatkov.

Slabosti
Kompozitne zalivke imajo številne slabosti. Ena večjih je krčenje ob strjevanju, zaradi česar med zobnim tkivom in zalivko nastane špranja ali se zalivka celo zlomi. Zaradi omenjene špranje se lahko življenjska doba take zalivke precej skrajša. 

Ustrezno lepljenje in oblikovanje bele zalivke zahteva uporabo koferdama (posebne gumijaste opne, ki omogoča osušitev delovnega okolja), kar terja več časa, natančnosti in spretnosti s strani zobozdravnika ter potrpežljivosti s strani pacienta. Pri mlajših otrocih je potrebne ustrezne pogoje delovnega okolja z uporabo koferdama izjemno težko ali celo nemogoče doseči. Kompozitne zalivke, izdelane pod neustreznimi pogoji, povzročijo več škode kot koristi. 

Vsebnost BPA
BPA (bisfenol A) velja za industrijsko najbolj razširjeno kemikalijo in je prisoten na vsakem koraku, saj je sestavni del številnih plastičnih materialov, med katerimi je tudi embalaža za hrano. Spada v skupino hormonskih motilcev, ki so znani kot šibki estrogen, ki lahko škodljivo vplivajo na hormonski sistem človeka in živali. 

Bisfenol A je kemikalija, ki se ji težko izognemo v vsakdanjem življenju. Uporablja se kot monomer pri proizvodnji epoksidnih smol in polikarbonatov ter kot dodatek pri drugih polimernih materialih (poliakrilati, poliestri). Epoksidna smola se uporablja kot zaščitni premaz v pločevinkah za hrano in pijačo. Njena naloga je ščitenje kovine pred korozijo ter v prvi vrsti preprečevanje onesnaženja vsebine s kovino. 

BPA izboljša fizikalne lastnosti polikarbonatnih materialov in epoksidnih smol. Omogoča jim odpornost na temperaturo, trdnost in lahkost. BPA najdemo tudi v igračah, recikliranem papirju, medicinskih napravah, lečah za očala ter v ostalih plastičnih proizvodih.

Vnos BPA pri otrocih?
Leta 2015 je Evropska agencija za varno hrano (EFSA) v zadnjem znanstvenem mnenju zapisala, da izpostavitev BPA ne predstavlja tveganja za zdravje pri trenutnih ravneh izpostavitve, gledano v povprečju za celotno populacijo. Vendar ni napisala ločenega mnenja za populacijo otrok in najstnikov, ki so najbolj izpostavljeni BPA. 

Največjo izpostavitev BPA predstavlja vnos s hrano. Otroci do 10 let imajo višjo izpostavitev BPA kot ostali zaradi neugodnega razmerja med izpostavljenostjo in telesno maso. Do 40 odstotkov vnosa BPA v telo predstavlja vnos s hrano iz pločevink in vnos s pitno vodo zaradi velike onesnaženosti okolja s plastiko. Od 84 do 97 odstotkov BPA se iz telesa izloči v prvih 5-7 urah po zaužitju. 

Kljub temu imamo lahko v krvi stalno koncentracijo BPA zaradi nenehne izpostavljenosti in posledično stalnega vnosa te kemikalije v telo.

Delne in popolne prepovedi
Leta 2010 so v Kanadi prepovedali uporabo BPA v stekleničkah za dojenčke ravno zato, da bi zmanjšali izpostavljenost BPA pri najranljivejši populaciji. Leto dni kasneje je enaka prepoved sledila tudi v Evropi in malo kasneje še v ZDA. Francija je leta 2015 popolnoma prepovedala uporabo BPA v embalaži za hrano in pijačo. Uporaba BPA kot sestavina v embalaži za hrano je sedaj že regulirana na nivoju Evropske unije.

BPA v zalivkah
Kompozitni materiali, ki se uporabljajo za izdelavo belih zalivk, so sestavljeni iz mešanice monomer, ki so v osnovi sestavljene iz derivatov BPA, kot sta bis GMA (bisphenol A-glycidyl methacrylate) in bis DMA (bisphenol A dimethacrylate). BPA kot sestavina se lahko pojavlja neposredno v kompozitnih zalivkah in materialih za zalivanje fisur iz dveh razlogov: kot material v sledovih, ki se v proizvodnji kemično ni pretvoril v derivate, ter kot produkt razgradnje bis DMA pod vplivom encimov v človeški slini.

Raziskave so pokazale porast vrednosti BPA v urinu in slini po vstavitvi belih zalivk ali zalitij, ki pa so kratkotrajnega značaja (nekaj ur) in v zelo nizki koncentraciji. Po mnenju ADA (American Dental Association) in FDI (World Dental Federation) to ne predstavlja zdravstvenega tveganja. BPA naj bi se po zaužitju hitro metaboliziral in v 24 urah izločil iz telesa. 

Še odprta vprašanja
Kljub vsemu problematika bioakumulacije BPA v tkivih ni popolnoma ovržena. Kakšni so učinki daljše in vsakodnevne izpostavljenosti BPA v zelo nizkih koncentracijah na zdravje ljudi, še vedno ostaja odprto vprašanje, saj so za razjasnitev vseh dolgoročnih učinkov potrebne dolgoletne klinične študije. Iz tega razloga je priporočljivo, da se izpostavljenost BPA, še posebej v ranljivejših skupinah ljudi, kot so otroci, nosečnice in doječe matere, zmanjša na čim nižjo raven, k čemur lahko veliko pripomoremo sami z varčno uporabo plastične embalaže in konzervirane hrane.

Drugi materiali
Zaradi omenjenih odprtih vprašanj v zobozdravstvu že obstajajo kompozitni materiali brez BPA derivatov. Še vedno pa lahko vsebujejo nekatere monomere, ki niso nujno bolj biokompatibilne od BPA. BPA namreč ni edini potencialno toksični monomer v kompozitnih materialih. Ne glede na sestavo kompozitnih materialov se, glede na izvedene študije, določena količina nepolimeriziranih monomer še vedno sprošča. Na površinski plasti kompozita zaradi stika s kisikom prihaja do zaviranja polimerizacije monomer v kompozitu. 

Temu se v največji meri lahko izognemo z natančno in pravilno izdelavo in obdelavo kompozitnih zalivk, kar pomeni zadosten čas polimerizacije kompozita in mehansko obdelavo površine kompozitnih zalivk in zalitij, ki odstrani površinsko plast kompozita in s tem tudi večji del nepolimeriziranih monomer. Vse to zahteva svoj čas, posebne pogoje v delovnem okolju (ustih) ter znanje in spretnost terapevta.

Za otroke
Pri otrocih je v veliko primerih strokovno indicirana tudi uporaba alternativnih bolj biokompatibilnih materialov. Glasionomerni cementi, ki predstavljajo temelj tako imenovanega biomimetičnega zobozdravstva (biomimetic - posnema naravo), so s posebnim postopkom toplotne obdelave (angl. thermocure) pridobili boljše fizikalne in estetske lastnosti, kot so jih imeli do sedaj. Vsebujejo minerale, ki jih najdemo v naravni sklenini in omogočajo v določeni meri tudi remineralizacijo prizadetega dentina. Na voljo so še kompomeri (kombinacije kompozitov in glasionomerov) ter porcelanski inleji in onleji (vlite zalivke iz porcelana), ki predstavljajo cenovno dražjo različico.

Kristina Rojs Cenčič, dr. dent. med.

Vir: www.viva.si