Veterinarska uprava RS bo predvidoma s 3. oktobrom 2008 pričela z jesensko akcijo oralne imunizacije lisic, ki bo trajala predvidoma do 15. novembra 2008.

Polaganje vab se bo izvajalo iz višine 300 m, z zato posebej prirejenimi športnimi letali. Polaganje oziroma odmetavanje vab bo potekalo iz letališč Portorož, Murska sobota in Brnik-Ljubljana (po potrebi pa tudi z drugih letališč – Novo mesto in Celje) ter se bo do predvidenega termina nadaljevalo po celotnem ozemlju Republike Slovenije.

Psom v tem času ni dovoljeno prosto gibanje. Izvzeti so službeni psi.

Po zahtevah Mednarodne zdravstvene organizacije (WHO) je potrebno vsak stik z vsebino vabe obravnavati kot ugriz stekle živali.

Če pride vsebina v stik s sluznico ali svežo rano, je potrebno to mesto dobro izprati in umiti z milom ter nemudoma obiskati najbližjo antirabično ambulanto območnega zdravstvenega zavoda.

Veterinarska uprava Republike Slovenije

*************************

Stik z vabo s cepivom proti steklini za lisice: Ocena tveganj in zdravljenje

Za nemške zdravnike se je v zvezi s steklino v zadnjih letih veliko spremenilo.
Če se je prej javil kakšen pacient zaradi imunoprofilakse po izpostavljenosti virusu stekline, je bila temu skoraj vedno vzrok poškodba zaradi ugriza živali, osumljene okužbe s steklino.

Danes so postali taki primeri redki. Nasprotno pa niso tako redki pacienti, ki jih je na dopustu ugriznila žival, osumljena okužbe s steklino. V Nemčiji so za imunoprofilakso po izpostavljenosti virusu stekline postale pomembnejše teme, kakor sta steklina pri netopirjih in vabe za lisice s cepivom proti steklini. Zadnje leto smo v reviji Impfdialog že poročali o steklini, ki jo prenašajo netopirji[1].

To poročilo podrobno obravnava morebitne stike z vabo za lisice, ki vsebuje cepivo proti steklini, in s tem povezana tveganja.

Vabe se polagajo že od leta 1983

V Nemčiji je postala zemeljska oblika stekline zelo redka zaradi sistematičnih ukrepov za zatiranje stekline, zlasti s peroralno imunizacijo lisic. Na Sliki 1 je prikazana pojavnost stekline od leta 1983. Takrat so v deželah Hessen in Bavarska izvedli prvi terenski poskus peroralne imunizacije lisic proti steklini. V naslednjih letih se je peroralna imunizacija kot ukrep za zatiranje stekline uveljavila skoraj v vseh zveznih deželah. Šele po vključitvi novih zveznih dežel v kampanjo cepljenja leta 1991 je bilo opaziti močno znižanje živali, pozitivnih na steklino.

Žal se je v nekaterih območjih stanje glede stekline poslabšalo, kar je povzročilo zakasnitve pri njenem izkoreninjenju. Trenutno je Nemčija, kakor tudi večji del Evrope, skoraj prosta stekline. Zato v nekaterih zveznih deželah opuščajo kampanje cepljenja proti steklini.

Le v deželi Hessen – in še tu samo v območju Frankfurt/Main – ugotovijo kakšen osamljen primer stekline. Polaganje vab v tem (pol)urbanem območju je težavno in zelo otežuje učinkovito zatiranje bolezni. V letu 2004 so bile vabe s cepivom položene v večjem delu dežele Hessen in v sosednjih območjih dežel Bavarske in Baden-Württemberg. Tudi v deželi Severno Porenje - Vestfalija so polagali vabe, četudi v zadnjem času ni bilo novih primerov stekline, kakor tudi ne na Saškem, v mejnem območju s Češko. S polaganjem vab naj bi preprečili morebitno ponovno okužbo z izvorom v vzhodnih sosednjih državah.
Da ne bi bilo nesporazumov, je treba omeniti, da v tem poročilu izraz steklina pomeni klasično gozdno obliko stekline, ki jo povzroča genotip 1. Stekline pri netopirjih, ki jo povzroča European Bat Lyssavirus Type 1 in 2 (EBLV1 in EBLV2), v tem poročilu ne obravnavamo, čeprav se še vedno pojavlja zlasti na severu in vzhodu Nemčije.

V Nemčiji je bila lisica glavni prenašalec stekline, v več kot 70 odstotkih prijavljenih primerov. Zato je bilo izkoreninjenje stekline pri lisicah osnovni predpogoj za dokončno odstranitev stekline. Pred uporabo peroralne imunizacije so z močno povečanim lovom na lisice poskušali zmanjšati populacijo lisic pod kritično mejo gostote naseljenosti.

Menili so, da se virus stekline ne bo več mogel širiti, če bo lisic malo in se bo s tem pretrgala veriga prenosa infekcije. Ta način ukrepanja se je morda izkazal za dobrega v nekaterih manjših območjih. V splošnem pa lahko rečemo, da sam lov na lisice ni mogel obvladati stekline ali celo preprečiti širitve te kužne bolezni v neokužena območja. Koncept peroralne imunizacije temelji na istem osnovnem načelu, kakor lov: zmanjšati število živali, občutljivih za steklino, vendar se pri cepljenju živali ne pokončajo, temveč profilaktično cepljenje prek vab s cepivom proti steklini povzroči, da postanejo živali nedovzetne za infekcijo.

Kaj so vabe s cepivom proti steklini?

Vabe vsebujejo matriko in cepivo v ampuli (Slika 2). Vabe se polagajo po vsem ozemlju, večinoma z gostoto 20-30 vab na km2. Na začetku so vabe za peroralno imunizacijo polagali lovci in gozdarji po poljih in gozdovih. Od sredine osemdesetih let pa je ročno polaganje vab postopno zamenjalo avtomatično polaganje vab iz letal (Slika 3). S tem so se bistveno zmanjšali stroški osebja, izboljšala pa se je tudi kakovost polaganja vab.

Vaba (matrika) sestoji iz ribje moke, parafina in rastlinskih maščob in je zato zelo vabljiva za lisice. Zaradi problemov, nastalih v zvezi s pojavom BSE, vabe, ki se polagajo v Nemčiji, ne vsebujejo več surovin, pridobljenih iz kopenskih živali.

Do leta 1998 so matriki vabe dodajali antibiotik tetraciklin kot snov za označevalec/biomarker.
Ta snov se po zaužitju naloži v kosteh in zobovju živali in jo je pri uplenjeni lisici relativno enostavno dokazati v laboratoriju. Po zahtevi o omejitvi uporabe antibiotikov se ta snov kot biomarker ne dodaja več vabam, uporabljenim v Nemčiji.

Večina vab je izginila že v nekaj dneh po polaganju. V področjih cepljenja je v povprečju 70 odstotkov lisic pojedlo vsaj po eno vabo. Ko lisica najde vabo in zagrize vanjo, z zobmi pregrizne ampulo. Ob tem cepivo brizgne v ustno votlino živali, prek sluznice ust ali mandljev preide v telo živali in povzroči imunsko reakcijo ter zaščiti žival pred okužbo s steklino.
Zaradi kratke življenjske dobe prostoživečih lisic naj bi v povprečju imunost trajala vse življenje lisice. Če lisica cepivo zaužije, kislina v želodcu nevtralizira virus v cepivu in ne pride do imunskega odgovora.

Katera cepiva se uporabljajo?

Za peroralno imunizacijo lisic se uporabljajo t.i. atenuirane žive vakcine s sposobnostjo pomnoževanja (replikacije). Inaktivirana cepiva proti steklini niso učinkovita pri peroralnem cepljenju.

Žive vakcine pa predstavljajo nevarnost, da v zelo redkih primerih pride do reverzije atenuacije, ki povzroči virulentnost virusnega seva v cepivu. Z izjemo rekombinantnega peroralnega cepiva so vsa trenutno dovoljena peroralna cepiva proti steklini derivati originalnega virusnega seva SAD (Street Alabama Dufferin). Virusni sev SAD je bil izoliran leta 1935 iz psa, obolelega za steklino, v Alabami/ZDA. Ta izolat se je uveljavil kot virusni sev ERA s pomočjo zaporednih pasaž in vivo ter in vitro. Virusni sev ERA se še vedno uporablja za peroralno imunizacijo lisic v Kanadi. V Švici so ta atenuirani virusni sev ERA z nadaljnjimi pasažami prilagodili za celično linijo hrčka (BHK21). Pri tem nastali virusni sev, imenovan SAD-Bern, so leta 1978 kot prvi virus za peroralno cepljenje lisic na svetu položili v deželi Freiland. To cepivo se še vedno uporablja v nekaterih evropskih državah. Trenutno v Evropi obstaja več nadaljnjih odobrenih derivatov virusnega seva SAD za peroralno imunizacijo lisic, kakor so SAD B19, SAD P5/88, SAD VA1, Vnukovo-32, SAG-1 in SAG-2.

V Nemčiji so odobrena štiri cepiva: SAD B19, SAD P5/88, SAD VA1 in SAG-2.
Cepivo SAD B19, znano tudi kot Fuchsoral®, je daleč najbolj uporabljano peroralno cepivo proti steklini po vsem svetu. Od leta 1983 je bilo v mnogih evropskih državah položenih več kot 100 milijonov vab s cepivom Fuchsoral®. V Nemčiji se v večjih količinah uporabljata zlasti vabi Fuchsoral® in SAD P5/88 (Rabifox®). Cepivo SAD VA1 (Sanafox ®) se je uporabljalo le krajši čas v deželi in Severno Porenje - Vestfalija. Francosko cepivo SAG-2 je odobreno v Nemčiji, vendar se ne uporablja. Kakor je bilo že omenjeno, obstaja le eno peroralno cepivo proti steklini, ki ni bilo razvito na osnovi derivatov SAD: rekombinantno cepivo V-RG (Raboral®). To cepivo je odobreno tudi v raznih evropskih državah in se uspešno uporablja v Franciji, Luksemburgu in Belgiji. V cepivu Raboral® je kot vektor uporabljen virus koz, Vaccinia. Imunizirajoči antigen, glikoprotein G, prej omenjenega virusnega seva ERA je bil vgrajen v ta vektor.
Čeprav gre za cepivo z živim virusom, to cepivo ni patogeno, ker vsebuje en sam, nevirulenten gen virusa stekline.

Žal tudi uporaba tega cepiva ni brez nevarnosti, kakor se je izkazalo v primeru, ki se je zgodil leta 2000 v ZDA. Neka ženska v petnajstem mesecu nosečnosti je hotela svojemu psu vzeti cepivo iz gobca. Pes jo je ugriznil. Tri dni po tem dogodku sta se na mestu ugriza pojavila dva mehurčka, v katerih so pozneje dokazali prisotnost virusa iz cepiva. Ženska ni kazala nobenih simptomov bolezni in tudi nosečnost je potekala normalno. Ta primer jasno kaže, da psu, ki najde vabo s cepivom, te nikakor ne smemo jemati iz gobca, ker se zelo poveča nevarnost prenosa virusa iz cepiva na človeka.

Neškodljivost vab so temeljito preverili

Ker se v Nemčiji trenutno uporablja le Fuchsoral®, bomo v nadaljevanju upoštevali le to cepivo. Večina navedenih informacij pa velja tudi za druge derivate SAD.
Polaganje vab, ki vsebujejo virus proti steklini, sposoben replikacije, se ni začelo brez pomislekov. V fazi razvoja tega cepiva je bila posebna pozornost namenjena neškodljivosti cepiva za žival, ki se cepi, in za okolje. Pristojni organi so postavili vrsto zahtev, kakor na primer:

● nepatogenost za ciljne skupine živali (lisica), za neciljne skupine živali, in za človeka;
● žival virusa ne sme izločati v ekskretih/sekretih;
● brez reverzibilnosti v večjo patogenost, in
● označenost z genetskim označevalcem/markerjem, da je mogoče razločevati med virusom v cepivu ter divjo različico virusa.

S pomočjo monoklonskih protiteles je mogoče neoporečno razlikovati med virusnimi sevi SAD ter vsemi drugimi v Evropi doslej znanimi različicami virusa stekline. Na žalost nobeno od trenutno razpoložljivih peroralnih cepiv ne izpolnjuje vseh navedenih zahtev.
Največ uporabljani virusni sevi SAD so na primer v eksperimentalnih pogojih nekoliko patogeni za glodalce. Na terenu še niso našli nobenega glodalca, ki bi se okužil s cepivom, čeprav je bilo ugotovljeno, da so bili nekateri glodalci v stiku z vabo.
Nadalje atenuirana, in zato varnejša cepiva (npr. delecijski mutanti), so večinoma povzročila manjšo učinkovitost virusa v cepivu.
Nepatogenosti virusa v cepivu za človeka seveda ni mogoče dokazati pod eksperimentalnimi pogoji. Večina cepiv se preskuša na primatih. Varnost v Nemčiji uporabljenega cepiva so preskušali s peroralnim dajanjem prevelikega odmerka šimpanzom in pavijanom.
Ugotovili so obolelost s steklino. Večina živali pa je tvorila protitelesa za nevtralizacijo virusa.
V možganih in drugih organih živali niso dokazali antigena za virus stekline.
V splošnem lahko na tej podlagi rečemo, da je tveganje za človeka, izpostavljenega virusnemu sevu v cepivu, zelo majhno. Izpostavljenost človeka cepivu za živali pa bi pod izjemnimi pogoji, na primer, pri okvari imunskega sistema, lahko pomenilo nezanemarljivo tveganje za okužbo s steklino. Zato je treba v stiku z vabami, ki vsebujejo cepivo proti steklini, glede na stopnjo izpostavljenosti, po stiku s cepivom opraviti profilakso proti steklini (glej Tabelo 1). Ker moderna cepiva proti steklini, vzgojena na celični kulturi, kakor je Rabipur®, človek dobro prenese, imunska profilaksa po stiku z virusom v cepivu zagotavlja dodatno varnost, brez povečanega tveganja za stranske učinke.
Po predloženih podatkih je tveganje za izpostavljenost virusu v cepivu zelo majhna. V triletnem obdobju polaganja 22 milijonov vab s cepivom v Nemčiji so poročali le o 22 primerih stika človeka z vabo. To število je lahko precej večje (vsi primeri izpostavljenosti niso bili sporočeni).
Ljudje so po polaganju vab lahko našli nedotaknjene vabe s cepivom, četudi te niso bile odvržene v bližini poseljenih območij. Če je vabe treba polagati v bližini naselij, se te vedno polagajo ročno.
Včasih se zgodi, da vabo najdemo v neposredni bližini poseljenih območij. To ni nujno napaka pri polaganju vab. Znano je, da nekatere živali, zlasti vrane, raznašajo vabe. Dotik nepoškodovane vabe ne predstavlja nobene nevarnosti. Kakor je bilo že omenjeno, večina vab izgine v nekaj dneh po polaganju. Večje tveganje predstavljajo preluknjane ampule, ki jih lisice pustijo po zaužitju vabe. Ampula pogosto še vsebuje manjšo količino cepiva z virusom. V takem primeru bi zlasti otroci lahko prišli v stik z virusom zaradi nepazljivosti ali neresnega pristopa do vabe. Ker virus stekline ni preveč obstojen v okolju, hitro postane manj učinkovit v preluknjani ali celo nedotaknjeni ampuli. Še zlasti visoke temperature in UV-žarki negativno vplivajo na obstojnost virusa. V vsakem primeru je treba po stiku z vabo s cepivom izvesti profilakso proti steklini po izpostavljenosti virusu, v skladu s stopnjo izpostavljenosti!

Prav zaradi občutljivosti virusa stekline na visoke temperature v daljšem časovnem obdobju se izvajajo kampanje cepljenja praviloma spomladi in jeseni: pri polaganju poleti bi se učinkovitost cepiva prehitro zmanjšala. Tudi zima ni primerna za polaganje vab, ker cepivo zamrzne pri temperaturi pod 0 °C. Če bi lisica zagrizla v tako vabo in pregrizla ampulo s cepivom, zamrznjeno cepivo ne bi brizgnilo v ustno votlino živali.

Glede na možnost identifikacije šarže/serije ter datum uporabnosti, ki sta napisana na ampuli, ni smiselna zahteva po biološki razgradljivosti ampule. Če bi se ampula razgradila, bi s tem izgubili pomembne informacije in celo zelo verjetno povečali število morebitnih stikov z njeno vsebino.

Ampula, ki se trenutno uporablja, je sestavljena iz aluminijske folije in vsebnika iz polietilenske plastične mase. Te snovi se v okolju počasi razgrajujejo, vendar jih je treba uporabiti, da zagotavljajo ustrezno obstojnost ampule. Biološko razgradljive ampule bi predstavljale nevarnost, da bi razpadle že ob najmanjšem dotiku in bi se s tem cepivo nenadzorovano razlilo. Poleg tega take ampule ne bi bilo mogoče tako enostavno najti in identificirati.

Psi kot »prenašalci« vab s cepivom proti steklini

Obstaja še en način »prenašanja« vab, ki mu je treba nameniti več pozornosti. Znano je, da so vabe vabljive tudi za pse. V začetni fazi peroralne imunizacije so nekateri lovci poskušali svoje pse »zastonj« cepiti proti steklini. Žal to ni mogoče. Odmerek cepiva v ampuli je premajhen, da bi psa zadovoljivo zaščitil proti steklini.

Cepivo so sicer intenzivno preskušali na psih in mačkah, in je celo v zelo visokih odmerkih zanje popolnoma neškodljivo. Da bi preprečili stike med psi in vabami, so v območjih cepljenja izobešeni napisi z opozorili, da je treba neposredno po izvedbi polaganja vab pse voditi na vrvici, mačke pa se ne smejo prosto gibati v okolju. Žal teh navodil ljudje pogosto ne upoštevajo. Zgodi se, da poskuša lastnik odvzeti vabo psu iz gobca, in ga ta pri tem ugrizne. Naslednja možnost za kontaminacijo je, če pes lastnika poliže tik po zaužitju vabe. Kontrolni testi neškodljivosti so pokazali, da že v dveh urah po peroralnem dajanju vabe ni mogoče dokazati prisotnosti virusa v slini psa. Ne glede na to je treba v vseh primerih, kadar sumimo na stik s tekočino v ampuli, prizadeto osebo obilno zaščititi s cepljenjem proti steklini po izpostavljenosti.

Stik s tekočino cepiva v ampuli: Kako je treba ukrepati?

Priporočila Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) in smernice Stalne komisije za cepljenja Inštituta Robert Koch (STIKO) razlikujejo med tremi stopnjami izpostavljenosti in navajajo standarde zdravljenja v skladu s stopnjo izpostavljenosti (Tabela 1). V skladu s temi smernicami in strokovnimi informacijami o cepivih proti steklini, odobrenih v Nemčiji, se šteje za stopnjo izpostavljenosti II, kadar je človek v stiku s tekočino cepiva (npr. Rabipur®) v poškodovani ampuli in ima poškodovano kožo (na rokah). V takem primeru je treba izvesti profilakso po izpostavljenosti, ki zajema pet cepljenj. Če si človek s tekočino iz ampule kontaminira sluznice ali svežo rano na koži, gre za stopnjo izpostavljenosti III, pri kateri je potrebno dodatno zdravljenje s hiperimunoglobulinom stekline. Aktivna imunizacija po izpostavljenosti virusu stekline stopnje II se izvaja le s cepivi, vzgojenimi na celični kulturi po programu »Essen«: Cepljenje na dan 0, 3, 7, 14 in 28. Ta program cepljenja velja le za ljudi, ki prej še niso bili cepljeni proti steklini. Če je bila oseba poprej že cepljena proti steklini s cepivom, vzgojenim na celični kulturi (pred in po izpostavljenosti), je treba izvesti le dve cepljenji, na dan 0 in dan 3 po izpostavljenosti. Pri stopnji izpostavljenosti III je treba dodatno k prvemu cepljenju v zaporedju cepljenja po izpostavljenosti enkrat aplicirati tudi HRIG (Human Rabies Immunoglobulin), in sicer po 20 IE na kilogram telesne mase.
Pri ljudeh, ki so že bili cepljeni proti steklini (glej zgoraj), ni treba aplicirati HRIG.

Eden najpomembnejših ukrepov profilakse proti steklini je ta, da takoj in obilno namilimo kontaminirani del telesa z milom ali detergentom, ga temeljito speremo z vodo, nato pa še s 70-odstotnim alkoholom ali jodovimi preparati. Učinkovitosti te »prve pomoči« ne smemo podcenjevati. Če je le mogoče, po kontaminaciji ugrizne rane ali odprte rane z virusom cepiva iz ampule, take rane ne smemo takoj zašiti, temveč jo je treba pustiti nekaj časa odprto. Če je rano vseeno treba takoj zašiti, je pred šivanjem treba paziti, da najprej apliciramo HRIG v rano in okoli rane.

Ob morebitnem stiku z virusom cepiva v ampuli se je treba takoj posvetovati z zdravnikom.
O morebitni profilaksi po izpostavljenosti steklini se vedno odloči zdravnik, ki mora na podlagi – četudi le malo verjetne – možnosti za infekcijo s steklino velikopotezno postaviti indikacijo za cepljenje po izpostavljenosti virusu stekline.

Literatura
[1] Marek G.Tollwutübertragung durch Fledermäuse – kein Konflikt zwischen Artenschutz und Infektionsprophylaxe! ImpfDialog
2003;(3): 147-150

Ad Vos, IDT GmbH, Postfach 214, 06855 Rosslau, ad.vos@idt-direct.de

ANTIRABIČNE AMBULANTE

ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO VARSTVO
Antirabična ambulanta
3000 CELJE
IPAVČEVA 18
tel.: 03 425 12 00

ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO VARSTVO
Antirabična ambulanta
5000 NOVA GORICA
KOSTANJEVIŠKA 16a
tel.: 05 333 18 40

ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO VARSTVO
Antirabična ambulanta
6000 KOPER
VOJKOVO NABREŽJE 4a
tel.: 05 663 08 42

ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO VARSTVO
Antirabična ambulanta
4000 KRANJ
GOSPOSVETSKA 12
tel.: 04 208 20 00, 04 201 71 00

ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO VARSTVO
Antirabična ambulanta
1000 LJUBLJANA
ZALOŠKA 29
tel.: 01 586 39 00

ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO VARSTVO
Antirabična ambulanta
2000 MARIBOR
PRVOMAJSKA 1
tel.: 02 450 01 00

ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO VARSTVO
Antirabična ambulanta
9000 MURSKA SOBOTA
ULICA ARHITEKTA NOVAKA 2B
tel.: 02 530 21 00

ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO VARSTVO
Antirabična ambulanta
8000 NOVO MESTO
MED VRTI 5
tel.: 07 332 14 24, 07 393 41 00

ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO VARSTVO
Antirabična ambulanta
2390 RAVNE NA KOROŠKEM
OB SUHI 11
tel.: 02 870 52 52