|  Politika Vlade RS o zdravstvenem varstvu je posegla v obstoječe pravice zdravstvenih zarovancev s skrajševanjem bolniških dopustov, zmanjševanjem bolniških nadomestil in drugimi ukrepi racionalizacije. Da imamo zdravstveni zavarovanci vsaki dan manj pravic lahko občutimo povsod, kjer nam zdravstvena situacija narekuje potrebo, da se obrnemo na ambulantnega zdravnika ali bolnišnično ustanovo. Kaj se pravzaprav dogaja? Povsod se varčuje, posebno pri kliničnih preiskavah in predpisovanju zdravil, zdravstvenega kadra primanjkuje, sedaj je prišlo na vrsto še skrajševanje bolnišničnega zdravljenja, zavarovancem preti še zmanjšanje nadomestil za čas bolniške zadržanosti z dela. Zdravje človeku odmerjajo dolge vrste pred ambulantami, nerazumno dolge čakalne dobe tudi od enega do več let ter pravila zdravstvenih zavarovalnic, ki pritiskajo na zdravnike in jim predpisujejo kaj in koliko smejo nameniti in priznati bolniku in kaj ne smejo ter s kolikšno in kakšno količino zdravstvenih storitev in zdravil lahko razpolagajo.
Zgodovina profesionalnih idealov in vrednot, ki so povezane z narodovim zdravjem in ki nedvomno vplivajo na zdravnikovo vlogo, je mimo. Vloga deontologije se je tekom raznih zgodovinskih obdobij spreminja v odvisnosti od socialne situacije ljudi. V dandanašnjem času, ko slepa moč kapitala kraljuje izbranim ljudem, ki so na hitro obogateli in si lahko plačajo kjerkoli v tujini kvalitetno zdravljenje, je deontologija postala pretrgan proces skrbi za zdravje ljudi, ki so deležni le najnujnejšega, največkrat pa žal, prepozno. Biti zdravniško pregledan pri specialistu po enem letu od napotitve, pomeni za bolnika isto kot ne biti pregledan nikoli. Bolniki v takšnem zdravstvenem režimu prihajajo na preglede prepozno, ko bolezen že napreduje in pogosto ni več pomoči. Dediščina vrlin, kot so pravičnost, spoštovanje človekovega dostojanstva, sposobnost vživljanja v položaj pacienta, sočustvovanje s človeško platjo bolezni, ko zdravnik dojame, da se nahaja pred kompleksnim človeškim bitjem, ki trpi in potrebuje pomoč, je zbledela pod pritiski norm, ki jih ustvarja birokracija in slepa ekonomska računarska norma in logika. Plaz situacij in etičnih dilem, ki se med državljani, zlasti pa med bolniki pojavlja, je upravičen.
Že antična medicina je postavila pravilo s prepričanjem, da sta zdravnik in bolnik osebi, da imata enak pomen, da je njuno razmerje odločilnega pomena za zdravniško prakso, ter da je v tej povezanosti zanimanja za bolnika to najbolj pomembno. Danes žal, ugotavljamo, da je dobršen del hipokratovskega učenja postal teorija, z obstoječo omejenostjo zmožnosti, da bi se uveljavil v resničnem življenju.
Človek je bitje interesov in tudi bitje samoljubja. To samoljubje občuti prav vsak človek in na nek način je prav ono njegovo naravno vodilo vsega njegovega ravnanja. Tudi politika ni izjema. Toda ob tem se pojavlja problem. Samoljubje je treba postaviti v neke okvire. Ljudje ne smejo škodovati drugemu. Politika varčevanja pri skrbi za narodovo zdravje je v osnovi zgrešena in vpliva na uresničevanje vseh drugih ciljev narodovega razvoja. Bolan človek ne more ustvarjati in postane breme družbi oziroma samemu sebi. Zmanjševanje pravic na področju zdravstvenega varstva pa predstavlja poseg v škodo bolnika. Človek naj ravna tako z drugim človekom, kot pričakuje, da bi drugi ravnal z njim v podobni situaciji. Nihče noče takega odnosa, da bo ostal užaljen, prizadet ali prikrajšan. Bolan človek je pa še toliko bolj ranljiv in če je zdravnik ali zdravniško osebje z njim etično, je to pravi balzam in obliž ne le za samo bolezen in zdravljenje, temveč tudi za duševno bolečino, ki vselej spremlja bolezen. Običajno je tako, da bolnik bolj zaupa spontanosti zdravnika in svoji intuiciji, da je obravnavan kot človek - bolnik, ki potrebuje posebno pozornost. Danes z zaskrbljenostjo ugotavljamo, da so bolniki obravnavani zelo hladno, brez tiste potrebne človeške topline, včasih celo arogantno, vzvišeno, odklonilno ali zapovedovalno. Odveč je tu omeniti, da med bolnikom in zdravnikom naj bi vladal obojestranski enakopraven odnos, ki temelji na interesu bolnika za svoje zdravje in interesu zdravnika za upoštevanje doktrine. K doktrini pa nedvomno sodi tudi etičnost. Če gospoduje etičnosti kapital, je kapitalu nujno podrejeno tudi zdravnikovo ravnanje, ki le v mejah razpoložljivega časa in sredstev lahko posveča bolniku svoje zanimanje, ki pa ne more biti vselej v skladu z moralnimi normami zdravniškega delovanja, doktrino in zaželenim ravnovesjem med etiko in znanostjo zaradi družbene vloge medicine, ki se kaže v najrazličnejših oblikah pritiskov, ki se izvajajo s strani države nasproti zdravnikom.
Univerzalni ali medicinsko-etični problemi presegajo meje vesti zdravnika in ustvarjajo fenomen depersonalizacije zdravnika, ker ima bolnik veliko večje zaupanje v zdravilo kot v zdravnika, ki mu ga predpisuje. Zdravnik se je spremenil v uradnika, ki največ časa posveti vodenju raznih evidenc, pisanju podatkov na računalnik in pisanju receptov in napotnic. Anemneze so pisane površno, saj zdravnik veliko krat niti ne utegne poslušati bolnika kaj mu pripoveduje, kakšne težave in simptomatiko ima in kaj ga teži. Vsak zdravnik posebej napiše anemnezo o vseh pomembnih prestanih boleznih in diagnoze in človek se vpraša zakaj ne bi bolnik imel karton o anemnezi, ki se samo dopolnjuje. Pri sprejemu v bolnišnico je bolnik postavljen v situacijo, da vse mogoče morebitne posledice površnosti zdravniškega osebja, sprejme nase. Bolnik, ki podpiše izjavo, da privoli v operativni poseg, podpiše prav grozljiv seznam privolitev, da se strinja kaj vse se lahko zgodi z njim v posledici operacije in njenih zapletov. Nikjer pa ni navedena odgovornost zdravnika. Meni osebno se je zgodilo, da sem pred enostavnim rutinskih operativnim posegom podpisala takšno izjavo. Internist me je vprašal kakšen antibiotik lahko dobivam potem, ko sem pojasnila, da sem alergična na penicilin in še druge. Odgovorila sem, da lahko dobim Eritromicin. Predpisal mi je izmenično infuzijo Eritromicina in Klimicina direktno v kri. Na slednjega sem alergična. Med posegom mi je odpovedalo srce in je sledilo oživljanje, k sreči s srečnim koncem. Očitno se je to zgodilo zaradi površnosti ali preobremenjenosti zdravnika, ki se ni utegnil pogovoriti z mano in me vprašati, če sem kdaj jemala Klimicin. Takšne in podobne napake se pokopljejo z bolnikom vred. Moji materi, zadeti od kapi, je specialist posvetil kratko minuto in napisal napotnico za CT glave v mesecu marcu. Mati naj bi prišla na vrsto šele konec avgusta, to je dva meseca po njeni smrti. V ambulantah sploh ne spoštujejo bolnikove integritete, saj bolnika običajno bolniška sestra kar na hodniku pred vsemi drugimi čakajočimi v vrsti sprašuje kaj mu je in presoja če bo in kdaj bo bolnik sprejet na zdravniški pregled. Bolnik se počuti kot talec, ponižan in odvisen od birokracije in nerazumljivega človeškega obnašanja. Preden po telefonu človek prikliče zdravstveni dom in prvo pomoč, lahko prej umre, saj je treba pogosto kar po celo uro vrteti številko, da se telefonist oglasi. Dotlej lahko bolnik zadet od nenadne kapi ali slabosti, ko je odločujoč faktor takojšnja pomoč, umre. Navedla sem le nekaj konkretnih primerov, vendar seznam pomanjkljivosti je veliko daljši, kot je primeroma naveden. Prišli smo do točke, v kateri je težko soditi, ali je znanstveni in tehnološki način obravnave pacienta s strani zdravnika dober ali slab. Ker mora zdravnik razpolagati z dobršno količino čistega duha, ki mu omogoča obvladovanje lastnega obnašanja in izpolnjevanje obveznosti, je več kot razumljivo, da ga le-ta lahko rešuje iz zadreg in etičnih negotovosti. Vsega pa ni kriv zdravnik, največ je kriv birokratski aparat, ki zdravnike prisili v to, da odmerjajo bolnikom njihove pravice s podaljšano mačehovsko roko države.
Medicina ni le politika in ekonomija, temveč je tudi umetnost v Hipokratovem pomenu, je etika in vera. Te štiri gibalne sile jo spravljajo v tek in ji podeljujejo resnično vrednoto. Deontologija je nadčasovna vrednota in je ni mogoče spreminjati po političnih interesih. Njen razvoj je opisan predvsem v zbirki zgodovinskih zdravniških kodeksov, ki niso le kodeksi v dobesednem smislu, temveč prav tako besedila, ki izražajo načela in predpise, deontologija je nepretrgan proces, ki poteka v skladu z evolucijo človeškega rodu in ne more biti podrejen trenutni politični situaciji in odnosu politike do zdravstva v smislu zmanjševanja pravic zdravstvenih zavarovancev. Po državi javne blaginje, v kateri je na prvem mestu zastopano zdravstvo, se šteje njena stopnja demokratičnosti in uresničevanja človekovih pravic, med katere sodi med prve neodtujljiva pravica do zdravja, ki spada med temeljne človekove vrednote.
Kje se začenja učenje etike? Gotovo že doma v družini v najbolj subtilni zgodnji otroški dobi. Že tu se otrok lahko nauči sočutja, usmiljenja in pomoči šibkejšim. Da o šoli niti ne govorim, saj bi morala biti etika obvezni šolski predmet. Naj ne bi bil namen osnovne in srednje šole samo predpriprava za poklicno izobraževanje, temveč tudi da iz šole prihaja zares moralno etično izoblikovan človek. S tem bi dosegli, da bi bilo tudi po šolah med vrstniki manj nasilja, manj neetičnega ravnanja v gospodarstvu in na vseh področjih družbenega življenja, kamor zagotovo spada predvsem zdravstvo.
Za vsakim obličjem stoji oseba, ki ima svoje vrline in tudi svoje težave, vzpone in padce, uspehe in poraze, dobro voljo in slabosti, ali kot se temu reče: slab dan. Vendar prva filozofija je etika. Etika je pred ontologijo. Moralni odnosi so pred bitjem. Človeško obličje ni moč, človeško obličje ni avtoriteta. Avtoriteta je brez moči, če ni na prvem mestu etika. V etiki človek daje samega sebe. To je poslanstvo, ki naj bi ga kot prvo razumel zdravnik, ki se odloča za ta poklic. Etičnost je čista kakovost. Njenih kategorij ne moremo izraziti z nobeno mersko enoto. Še manj moremo etičnost odkrivati v pravi luči in pravilno vrednotiti, kakor hitro kolikost stopnjujemo v količinski meri ali celo v tekmovalnosti. Ni merilo število pregledanih bolnikov, temveč število kakovostno obravnavanih bolnikov, ki so bili deležni želene in potrebne zdravniške pomoči in človeške etike. Ko začne etika drseti navzdol, je njena kakovsot že nevarno ogrožena. Krepost, ki spremlja etiko ni samo potrebnna strokovnost v ožjem medicinskem smislu, v njen sklop spadajo gotovo tudi ponižnost, skromnost, prijaznost, razumevanje in izžarevanje človeške topline. Te vrednote so postale neznanstven pojem in tako smo iz območja znanosti izločili tudi etiko. Sodobni človek je izgubil smisel za vrednostno lestvico, in to v zasebnem in javnem življenju. Zdravniško osebje ni nobena izjema. Tako je, kot beremo v zgodovini, da je slavni vojskovodja rimski cesar Neron imel filozofa Seneko, ki je bil dobri etični človek, za dvornega norca. Pogosto se zgražamo nad nečloveškim ravnanjem človeka nad psom, a pri tem pozabljamo, da so tudi ljudje pogosto nečloveško, hladno in rutinsko obravnavani na raznih področjih zasebnega in družbenega življenja. Zdravstvene zavarovalnice se navdušujejo nad izpolnjevanjem določenih pravil zdravnikov, kar pa pomeni popolno moralno ponižanje bolnikov, ki so kot osebki obravnavani slabše od neživih predmetov, ker vse temelji na principu preračunljivosti in količinskosti, ob čim manjših stroških. Tudi etičnost ima svojo vkalkulirano ceno. Da se prav razumemo: ne etičnost, količinskost ima prednost pri obvladovanju sveta in spoštovanju človeške civilizacijske in kulturne ravni. Na tej osnovi lahko kaj hitro ugotovimo, da življenje kot edina in nenadomestljiva kvaliteta bi mogla kanalizirati tudi etično smer razmišljanja ter preseči obliko ameriškega pragmatizma o zdravstvenem varstvu na Zahodu, ki jo novi trendi razmišljanja v zdravstvu sprejemajo in uzakonjajo s čedalje večjim krčenjem pravic ter gluhostjo za subtilno občutenje med moralno etično dobrim in slabim kot pomanjkanjem življenja in nespoštovanjem njegovega bistva.
Preobrat v fazi krčenja pravic zavarovancev je odprl področje zdravniške etičnosti v praksi in morda tudi opozarjanje na nujnost utiranja nove morale v smislu, ali imamo ali nimamo kakovostno življenje v zdravju in bolezni ali pa imamo le goli videz ali nadomestek tudi na področju etike, ki se mu pravi rutina.
Tako smo se znašli pred nedoslednostjo, da smo zanemarili razvoj čustvene inteligence otrok v družini, šoli in na črti golih kolikosti veliko krat zaman iščemo etiko pri ljudeh, ki opravljajo humane poklice, razen častnih izjem, ki jih tudi v zdravstvu ne manjka. Večini se zdi normalno, da človek sprejme negotovost in hladnost reduciranih moralno etičnih vrednot na utilitarizem in skuša iz njega živeti kot ve in zna. Le kaj bi se šli neprofitno moralno prizadevanje etike, ko pa vse temelji na običajnem trgovanju in kratkoročnem gledanju pokrivanja izgub v zdravstvu. Tovarne z zdravili in lekarne enormno bogatijo na račun bolnikov in tu ni nobenega družbenega nadzora, čeprav bi se z reguliranjem cen zdravilom lahko veliko prihranilo. Jaz ne vidim rešitve tega vprašanja v velikih znanstvenih razpravah o tem, v različnih analizah in znanstvenih pogledih, ki si prizadevajo z različnimi teorijami zagotoviti čimveč etike na papirju. Ko pa je treba kaj v resnici storiti, se razglasi samozadostnost človeškega razuma in egoizma. Korenine sedanje moralno etične nemoči sodobnega človeka segajo globlje. Očitek gre političnim gibanjem, ki so zdrobila v prah osnovo, na kateri so utemeljene moralne zapovedi, ki jo hoče nadomestiti formalna zakonodaja in lepo napisana pravila o doktrini, vendar brez uspeha. Žal smo izgubili sposobnost biti etičen. Amputirali in anestezirali smo moralno zavest, ki postaja šibka in nemočna. Etičnost postaja popolnoma racionalizirana v vsakem moralnem jazu posebej s preračunljivostjo v odnosu do drugega. Končna posledica takšne prevlade razuma pomeni zanikanje zavezujočih zakonov življenja z izgubo sposobnosti biti etičen na človeški način. Sedanja družba ga odvzuje odgovornosti za etičnost in jasno je, da bolnik postaja nadležno breme družbe. Tako se počasi razbremenjuje tudi država obveznosti za zdravstvo in obveznosti naj sprejme tisti, ki si želi zagotoviti socialno varnost, kamor spada tudi etika, ki se meri z denarjem, ki naj ga zanjo nameni tisti izbranec, ki to finančno zmore. Za ostalo večino ljudi pa naj ne bi bila etika in optimalnejša raven zdravstvenega varstva pomembna. V kakšni zmoti živimo!
|
NE ZAMUDITE
Krčenje pravic v zdravstvu in zdravniška etika
Prispeval/a: Miran Zupančič dne nedelja, 23. oktober 2005 @ 16:26 CEST
Mrsilio Ficini vsestranski renesančni človek: prevajalec, glasbenik, pomemben filozof in zdravnik piše pismo Tommasu Valeriju, zdravniku v Firencah: Imenitnost, korist in uporaba zdravilstva.
"...Zdravilstvo moramo uporabljati za ljudi z največjo pobožnostjo do Boga in z ljubeznijo do bližnjega, kot nas je učil s svojim primerom evangelist Luka, pa tudi Kozma in Damjan. Začetek vsega dobrega je Bog in pošten zdravnik je bog med ljudmi.Vodi jih iz smrti v življenje in kralji in modri ga častijo kot boga, ko so bolni. Vsi se strinjajo, da zdravnik potrebuje za bistroumnost izobrazbo in izkušnje; nihče tudi ne dvomi, da potrebuje resnost in vestnost pri predpisovanju zdravil.
Vendar po temeljitejšem preudarku ugotovimo, da zavlačevanje ne škodi nobeni spretnosti bolj, kot zdravilstvu. Vendarle je, kot je Galen dejal Glavkonu, še bolj nevarno, prehitevati naravo ali jo prehitro ovirati. Mnogi namreč, pravi, dnevno umrejo zaradi te napake, to je zaradi prenagljenosti zdravnikov, ki naravni potek ovirajo ali pa prehitevajo. Kdor se ne zanaša na svoje sposobnosti, se tej napaki lahko izogne. Hipokrat je v visoki starosti napisal Demokritu, da še vedno ni dosegel namena zdravilstva.
Tudi Galen je kot devedesetletnik dejal, da bistvo bitja srca razume šele sedaj. Zdravnik ne sme pozabiti predvsem tega, da je Bog začetek zdravja; da je narava božje orodje za dosego in ohranjanje zdravja in, da je zdravnik le pomočnik obeh, ki mojstru ne da moči, ampak le substanco in odstrani ovire. Če zdravnik povzroči, da substanca deluje ob nepravem času ali, da ovira delovanje, postopa pogosto slabo in ovira naravo, da bi sama oboje dobro izpeljala.
Poslušajmo, kaj o tem pravi naš božanski Platon v delu "Timaios", ko govori v smislu Pitagorejcev naslednje:
Najboljše delovanje je tisto, ki izvira iz samega sebe; kajti to je najbolj sorodno umu in njegovemu gibanju. Delovanje, ki ga prikličejo drugi, je slabo. Najslabše pa je, če nekaj drugega vpliva na posamezne dele mirujočega telesa. Zato je od vseh osvežitev in okrepitev telesa najbolj zdravilno tisto, ki ga dosežemo s telovadbo. Naslednja je vožnja, ki je bolj udoben način, naj bo na čolnu ali na kakšnem drugem vozilu. Tretja vrsta gibanja je koristna šele potem, ko nas prisili k tem velika nuja.
Noben razumen človek se ne sme sam lotiti čiščenja, ki ga zdravniki običajno dosežejo z zdravili, to je z odvajalnimi sredstvi.. Bolezni smemo namreč obravnavati s pomagali le v največji nevarnosti, kajti na splošno je bistvo bolezni podobne kvalitete kot narava živih bitij. Rast živih bitij poteka v določenem časovnem obdobju od trenutka rojstva dalje na določen način. To velja za celotno človeško vrsto, obenem pa nosi vsak v sebi od svojega rojstva od usode dane življenjske okvare, neizogibna križeva stanja, stanja trpljenja. Kajti trikotnik, oziroma odmerjene kvalitete, ki delajo od začetka bivanja v vsakem posamezniku, so zadovoljive do določenega trenutka za življenjske funkcije.
Zato nihče ne more podaljšati življenja. Prav enak življenjski zakon velja tudi za bolezni. Če poskušamo predčasno ustaviti njihov razvoj z zdravili, potem nastanejo običajno iz majhnih zelo velike in iz maloštevilnih številne bolezni. Zato moramo ne glede na lažji način, bolezni omiliti z ustreznim načinom življenja in jih preprečevati in ne smemo zla, ki je prišlo še poslabševati z zdravili." Toliko Platon.
Bodi pozdravljen, pozdrave pošiljam tudi odličnemu zdravniku Antoniu Benivieni. Tebe pa pozdravlja Girolamo Benivieni, moj dragi tovariš pri študiju medicine in igranju na strune.
lep pozdfrav in vse dobro,
Miran.
Krčenje pravic v zdravstvu in zdravniška etika
Prispeval/a: Tatjana Malec dne ponedeljek, 24. oktober 2005 @ 00:20 CEST
hvala za izčrpen komentar.
Zelo zanimiv za poznavanje te problematike se mi zdi ta-le članek dr. Antonia Alzine, ki podaja kronološki pregled etike v medicini, ki ga povzamem, ker bo gotovo zanimal bralce:
-----------------------------------------------------------------------
Zdravnikova skrb za bolnika je v osnovi človeško dejanje in kot takšno ima etične dimenzije. P. Peiro, ki se ukvarja z zdravniško deontologijo, pravi: "Ni moč živeti brez moralnega principa, ki bi mu ne bilo podrejeno vse naše ravnanje."
V svojem delu mora zdravnik odločati o stvareh, ki imajo vpliv na človekovo samostojnost, ali celo zadevajo njegovo življenje. Reševati mora probleme, ki niso odvisni le od njegovega strokovnega znanja, temveč tudi od njegovega mišljenja in humanističnih prepričanj. Spoznanje naših lastnih meja, spoštovanje človeškega dostojanstva, sposobnost vživljanja v položaj pacienta, vse to nedvomno vpliva na zdravnikovo skrb za bolnika. Le če občuti sočustvovanje s človeško platjo bolezni, zdravnik lahko dojame, da se nahaja pred kompleksnim človeškim bitjem, ki trpi in potrebuje pomoč.
Obstajata dve etiki: tista vseobsegajoča in etika specifična za medicino, korenine obeh pa se prepletajo. Zgodovina zdravniške etike je zgodovina profesionalnih idealov in vrednot, ki so povezane z njimi in ki nedvomno vplivajo na zdravnikovo vlogo. Te etične ideale so zasnovali in v posameznih obdobjih kodificirali najboljši in najbolj znani zdravniki ter ustvarjali norme, s katerimi so seznanjali zdravnike - začetnike. Od same zarje človeštva prihaja do medsebojnega prepletanja religije in medicine. Nič čudnega torej ni, če ima verska etika posebno mesto v okviru zdravniške deontologije.
Ravno tako so v nekih drugih obdobjih zdravniki odkrivali splošno in medicinsko potrebo po apliciranju idealov, na kar so opozarjali filozofi in misleči na primer pitagorejci, stoiki in drugi.
Vloga deontologije se je tekom zgodovinskih obdobjih spreminjala v odvisnosti od socialne situacije ljudi. Spričo teh nihanj si jo je človek prizadeval ustvariti.
Oglejmo si zdaj zgodovino deontologije in njen razvoj v razmerju do velikih problemov včerajšnjega, današnjega in jutrišnjega dne. Ne moremo z gotovostjo ugotoviti ob kateri priložnosti je nastala medicinska deontologija , mislimo pa, da gre za nepretrgan proces, ki je v neposredni zvezi z evolucijo človeškega rodu. Njen razvoj je opisan predvsem v zbirki zgodovinskih zdravniških kodeksov, ki niso le kodeksi v dobesednem smislu, temveč prav tako besedila, ki izražajo načela in predpise.
Hammurabijev zakonik
V Mezopotamiji so za časa Ur-nammuja (2050 pr.n.š.) izdali zbirko zdravniško-pravnih principov, ki jo imajo nekateri avtorji za prvi deontološki kodeks. Zapisan je bil v 21 stolpcih in objavljen v Suzah. Eden izmed reliefov prikazuje babilonskega kralja v trenutku, ko sprejema kodeks iz rok sončnega boga.
Hamurabijev zakonik, prvi priznani predpis za zdravniško dejavnost, jasno omenja honorarje zdravnikov, govori tudi o situaciji v primeru napačnega zdravljenja. Zakonik obravnava razmerja med zdravniki, bolniki in družbo.
Aeskulapovi nasveti
Aeskulapovi nasveti niso tako znani kot je Hipokratova prisega. Namenjeni so študentom medicine in predstavljajo čudovito besedilo o temeljih in vzgibih zdravniškega poklica. Podrobno opisujejo dolžnosti, žrtve in zadoščenja, ki jih prinaša zdravnikovo delo. Gre za deontološko zbirko, ki bi jo stežka presegli. Tukaj je nekaj povzetkov:
"Bi rad postal zdravnik, sin moj? Ta želja pripada plemeniti duši, duhu, ki hrepeni po znanju. Ali si dobro pretehtal kakšno bo tvoje življenje? Moral se boš odpovedati svojemu zasebnemu življenju.
Medtem, ko bo večina tvojih someščanov po opravljenih dolžnostih nemoteno uživala v miru in spokojnosti, bodo tvoja vrata ostala vedno odprta za vse ljudi.
Pa čeprav zagovarjaš resnico, ne boš smel z njo nastopati. Pred nekaterimi bolniki boš moral skrivati resnico o tem kako huda je njihova bolezen, pred drugimi pa kako neznatna je - kajti resnica bi prizadela ene in druge. Ne trudi se, da bi obogatel zahvaljujoč svoji dejavnosti. Saj sem ti že povedal, da gre za sveto poslanstvo ter da ne bi bilo primerno, da bi bil tvoj izkupiček tako pomemben kot izkupiček trgovca z oljem ali vinom.
Sam boš v svoji žalosti, sam s svojim študijem, sam sredi človeške sebičnosti.
Če pa misliš, da je tvoja nagrada olajšanje matere, nasmeh tistega, ki ne trpi več, potem bodi zdravnik, sin moj."
Trditev, da "Z izjemo slepih sil narave, vse kar živi in umre, izhaja iz Grčije," je deloma upravičeno povedano v zvezi z medicinsko deontologijo. Grško razumevanje zdravniške prakse je bilo v starem veku dominantno na celem sredozemskem področju. Znanost, ki se je začela razvijati na zahodni obali Male Azije in se je kasneje razširila na ves grški svet, je pustila svoje korenine tudi v minojski, asirsko-babilonski ter v egiptovski civilizaciji (iz slednje je po mnenju I. Entralga nastala grška deontologija). Po drugi strani pa ne gre spregledati, da znane, pomembne osebnosti niso nič drugega kot predstavniki določenega sistema, ki se je razširil v prostoru in času in je sam po sebi rezultat stoletnih preizkušenj. Glavno vlogo pri tem so imeli jonski filozofi, italski Grki v 6. st.pr.n.š., vse tja do Galenove smrti koncem 2.st.n.š.
Kot je zapisal W. Jaeger v svojem delu Paideia, predstavljata 6. in 5. st. pr.n.š. s stališča etike in udejanjanja medicine izjemno obdobje v zgodovini. Zdravnik Hipokratovske usmerjenosti dela na osnovi trdnih etičnih principov, ki temeljijo na njegovi ljubezni do vede in ljudstva. "Tam, kjer je ljubezen do sočloveka, je tudi ljubezen do znanosti." (Zapoved 6.)
Med besedila , ki imajo očitno etično razsežnost sodijo: Prisega, Zapoved, Zdravnik in O nravnosti.
Med besedili Corpus Hippocraticum je Prisega najbolj razširjena - od Konstantinopla v 10. stoletju (višek bizantinskega humanizma ), vse do Benetk v 14 stoletju (prva tiskana izdaja besedila), od bule papeža Klementa VII. (leta 1531) do svetovne zdravstvene organizacije (1948 ). Vse deontološke norme, ki jih srečamo v tem besedilu, imajo skupen temelj in cilj: pomagati bolnemu in podpirati integriteto njegove osebnosti. Način, kako so bili ti principi vgrajeni v splošne norme, odraža jasno prvino, ki je značilna za antično medicino:"Prepričanje, da sta zdravnik in bolnik osebi , da imata enak pomen, da je njuno razmerje odločilnega pomena za zdravniško prakso, ter da je v tej povezanosti zanimanje za bolnika najbolj pomembno."
Princip "pomagati in ne škodovati" jasno opredeljuje filozofijo hipokratovske medicine, ki si prizadeva , da bi s pomočjo znanja povrnila zdravje. Tukaj so očitni profesionalni pristop in etični temelji, kar je prisotno tudi pri vseh avtorjih
Corpusa Hippocraticum
Tekst ima dva dela - prvi obravnava deontološko ravnanje zdravnika, drugi pa obveznosti (ne gre za predpisane obveznosti, temveč za tiste, ki izhajajo iz osebne predanosti) v zvezi z učiteljem in družino učitelja. Nekateri vidijo v omenjenih obveznostih dobičkarski namen, ki temelji na ekonomskih in socialnih interesih tistega, ki poučuje. Mislimo, da to lahko razumemo bolj kot razmerje učitelj-učenec, kot pravi Edelstein: "duhovno očetovstvo učitelja v razmerju do učenca".
Dediščina iskanja vrlin, kot so čistoča, spoštovanje svetega in pravičnost, izražajo vesoljno etiko življenja zdravnika. Tak koncept ne vključuje paradoksalne navzočnosti dvojne morale - zasebne in poklicne, ali kot pravi besedilo "Moje življenje je moja umetnost". Tudi drugi zapisi v Corpusu Hippocraticorum obravnavajo deontološke teme. Eden izmed tekstov, ki sodi v skupino kasnejših del "Zdravnik", začenja z jasnimi nasveti o potrebi združevanja deontološkega obnašanja z estetsko podobo zdravnika.
Dokaz temu je besedilo "Plemenitost zdravnika", po katerem mora biti zdravnik spoštovanja vreden, odišavljen s prijetno dišečimi mazili, "mora izgledati čisto", mora voditi urejeno življenje, kajti to zagotavlja verodostojnost njegovim besedam. Tudi njegov značaj naj bi kazal na dostojno, resno in prijazno osebo. V traktatu "O moralnosti" se zopet na isti način srečujemo z vprašanjem idealne podobe zdravnika. Čeprav so zdravniki za opravljanje prakse prejemali plačilo, kot tudi za poučevanje, so hipokratovski zdravniki ostro zavračali koprnenje po imetju in pridobitniške namere.
Danes, žal, ugotavljamo, da je dobršen del hipokratovskega učenja postal teorija, na začetku z obstoječo omejenostjo naših zmožnosti ter končno s principom - koristiti in ne škodovati ali pa s holističnim pojmovanjem človeškega bitja.
Asaphove deontološke zapovedi
Asaph Ben Beriach (6. st.n.š.), Hipokratov židovski učenec, je spoštoval svojo moralno prisego. Njegov kodeks se je razširil na zdravniške šole v Aleksandriji in Palestini. Asaph je medicino razumel kot sveto poslanstvo, nekaj božanskega. Utemeljil je svojo šolo. Tisti, ki so hoteli postati njegovi učenci, so morali zanesljivo ustrezati določenim merilom, med katerimi so bila najbolj pomembna tista, ki veljajo na moralnem področju. Njegova prisega je v marsičem podobna Hipokratovi. Njegov deontološki kodeks je bil zasnovan za učence kot nekakšna ideološka dopolnitev potrebna za njihovo oblikovanje. Posredoval naj bi jim vznesene in navdihujoče moralne norme zdravniškega delovanja.
Srednjeveški kodeksi
S padcem rimskega cesarstva se medicina deli na dve veji; na arabsko, cvetočo v znanstvenem in kulturnem smislu, in samostansko, resnično srednjeveško. Omenjeni veji se na koncu srečata v Salernu kakšnih pet stoletij pozneje. Uveljavi se nova zasnova medicine s stališča spoznanja in načina poučevanja ter s stališča delovanja zdravnika v njegovem poklicu (brezplačno učiti revne, ne posredovati znanja na zgrešen način, ne uporabljati škodljivih zdravil, nuditi pomoč svoji šoli itn.).
Samostani so imeli odločilno vlogo v ohranjanju znanj, v dobršni meri so pa tudi prispevali k humanemu svetonazorstvu. Krščanstvo spreminja koncepcijo zdravniške etike. Tako zdravnik kot bolnik se morata v svojih življenjih ravnati po določeni vrsti moralnosti, ki je popolnoma očitna - tista, ki jo vera uči. V srednjem veku je razvoj poklicne zdravniške etike povezan s tradicijami - krščansko, židovsko ali islamsko. Deontološki kodeks Lafranca in Arnolda iz Villanove kaže jasen vpliv krščanskega verovanja na zahodno srednjeveško zdravniško etiko. Predpisi verskega značaja in njihov krščanski smisel so zdravnikom nalagali moralno dolžnost, da so brezplačno pomagali revnim. Na to so morali, ob določenih priložnostih, tudi priseči.
V srednjem veku krščanstvo ni skrivalo vgrajenosti Hipokratove prisege. Prav nasprotno pa potem, ko so odpravili sklicevanje na grške bogove, prisega ostaja med krščanskimi zdravniki kot nekakšen transcedentni kodeks.
V islamskem svetu, kljub vplivu socialne in ekonomske strukture ter nagnjenju do pretežno tehničnega znanja, življenje prežeto z vero in razlago Korana predstavlja osnovo etičnih principov. Mohamed je dejal: " Prva med vedami je teologija ali skrb za dušo, druga je medicina, skrb za telo." Kalif Harun ar-Rašid, ki je skrbel za izgradnjo bolnišnic, je okoli leta 800 utemeljil sistem oskrbnih centrov in bolnišnic v okolici vsake mošeje, kajti takšno karitativno stališče do revnih je prikazano v Koranu. Te pobude so , skupaj s Hipokratovo prisego prilagojeno islamu, imele za posledico, da je bila etika arabskih zdravnikov na visoki ravni.
Maimonidova Molitev zdravnika (Mose ben Maimon Rambam), napisana v zgodnjem srednjem veku, je molitev v kateri zdravnik prosi za potreben navdih, da bi lahko opravljal svoje poslanstvo na pravilen in vznesen način. Prosi za navdih, da bi ljubil svoje znanje, da bi ga obranil pred mikom zaslužka, ambicij in slave, ki blatijo medicinsko prakso. Prosi, da bi lahko bil vedno uren in pripravljen z navdušenjem pomagati bolnim, da bi nobena tuja misel ne motila njegove pozornosti, ter da bi bil sposoben prepoznati bolezen.
Med prve razprave v arabskem svetu o zdravniški etiki sodi Praktična etika zdravnika (Adab al Tabib), ki jo je spisal Ali ar Ruhawi. Razlaga prizadevanja, da bi ugotovili resničen način delovanja zdravnika, ne glede na razprtije s kulturnimi normami grških filozofskih idealov in islamskih prerokov.
Ar-Ruhawijev sodobnik, Isac Judaeus deluje kot zdravnik v Egiptu in Tunisu. Njegova dela so bila prevedena v razne jezike, spoštovali so jih tudi srednjeveški zdravniki. Ohranilo se je njegovo delo "Svetovalec zdravnika", ki skoraj na sodoben način razlaga versko učenje dvigajoč se na višjo raven, kakor tudi potrebe in vprašanja bolnika, na katere je treba odgovoriti. Razlaga kodeks, ki je deloma verski (dolžnosti do Boga), deloma pravni. V tem času so religija, etika in morala (danes ostro ločene) bile tesno medsebojno povezane.
Omenjeno besedilo je skupaj z ostalimi, takšnimi kot je na primer Knjiga o duševnem zdravniku Ar Razija, predstavljalo etični temelj tega časa, in je pustilo pečat tudi v drugih krajih in drugih obdobjih. Muslimanski svet je predstavljal gonilno silo za evropsko srednjeveško medicino.
Od XV. do XVIII. stoletja
Incipit vita nova
Obdobje renesanse prinaša ponovno rojstvo klasične grške in rimske kulture, kakor tudi poizkus humanističnega načina razmišljanja, z namenom, da bi prestopili meje, ki sta jih postavili cerkev in država, z željo po eksperimentu, preučevanju in uresničevanju, brez predsodkov in dogem, skladno z vero in novimi svetovnimi nazori. Čeprav je še leta 1750 vladalo pravilo da "zdravnik mora biti kristjan", in je prvo uradno dejanje novih pariških zdravnikov bilo skupni obisk stolnice Notre Dame, kjer so navzoči zaprisegli, da bodo negovali katoliško vero, opazimo, da v času od 15. do 18. stoletja poteka počasno toda vztrajno in postopno ločevanje vere in medicine. Sedaj je očiten pomik v smeri filantropične morale. Ta pojav, ki je povezan z naraščajočo močjo meščanstva in s spremembami v družbenem življenju, omogoča razvoj zakonske medicine in prav zdravniki so tisti, ki doživljajo vedno večji napredek v 19. stoletju. Uzakonitev poklicnih in higienskih obveznosti zastavlja vprašanja glede medicinsko pravnega reda in uporabnosti deontologije.
19. stoletje
Percivalov kodeks
Na začetku 19. stoletja se pojavi Percivalov kodeks, ki ga štejemo za prvi kodeks zdravniške deontologije v sodobni zgodovini. Ločevanje verskih in meščanskih dolžnosti, ki je v začetku potekalo previdno, se odločneje javlja in jasneje izraža v 18. in 19. stoletju. V tem obdobju smo priče nastanku pojmovanja dveh vrst etičnega razumevanja v okviru zdravniške prakse: zdravnik, ki deluje na temelju vere in svetovni zdravnik. Slednji, v prizadevanju, da bi utrdil racionalno podlago za zdravniško moralo, korak za korakom odgrinja tančico verske medicine.
Proces ločevanja od verskega vpliva, ki z razumom presoja določene aspekte samotne eksistence, bo pozneje vplival predvsem na samostojen zdravniški poklic. Leta 1803 T. Percival, (Član Manchester Royal Infirmary) objavi svojo Zdravniško etiko. Na preprost način razlaga, kako naj se zdravnik vede do svojih kolegov in kako naj s pomočjo določenih norm izboljša idejo služenja bolniku in skupnosti. V resnici je ta kodeks praktično navodilo za reševanje konkretnih problemov in situacij, bodisi na medicinskem ali zasebnem področju. Obravnava tudi zakonodajno področje in razmerja do lekarništva. V marsičem je navdihnil sestavljalce etičnega kodeksa American Medical Association (1847).
XX. stoletje
Dvajseto stoletje doživlja svoj znanstveno-tehnični razvoj hkrati z določenimi problemi in situacijami, ki z etičnega stališča odpirajo nadaljnje resne dileme, ter pretresajo zdravniško deontologijo, ki pogreša filozofske in moralne temelje.
Kot primere lahko naštejemo:
pretirana obremenitev zdravniškega skrbstva, ki učinkuje kot davčni udarec na bolnika ali zavarovalno skupnost,
veliko delovanja nekaterih sočasnih načinov zdravljenja in povsem jasno tveganje, ki to predstavlja,
rizik in nujnost določenih raziskovalnih tehnik, kot so na primer psihoterapija in diagnostika možganske smrti,
družbena vloga medicine, ki se kaže v najrazličnejših oblikah pritiskov, ki se izvajajo s strani države nasproti zdravnikom,
univerzalni ali medicinsko-etični problemi presegajo meje vesti zdravnika in podirajo meje med državami,
nagli razvoj javne medicinske službe in socialne higiene, napredek v biostatiki, kompleksnost vojnega zdravništva, narekujejo potrebo po timskem delu, razvoj sodne medicine in medicinsko-pravnih izkušenj, izguba zdravnika kot "boga skupnosti", fenomen depersonalizacije zdravnika, kar ima za posledico veliko večje zaupanje bolnika v zdravilo kot v zdravnika, ki mu ga predpisuje ter naraščanje družbene kritičnosti do zdravniškega poklica,
kolektivizacija v medicini v določenih evropskih državah, ki prinaša nekatera njej lastna tveganja, (neodvisno od njenih uspehov - kot je odprava diskriminacije na področju medicinske oskrbe); kot so: priliv množic bolnih v ordinacije, težave v odnosih zdravnik-bolnik, v primeru, če si ta zdravnika ne izbira, sprememba zdravnika v uradnika, potreba po ekonomski rasti zaradi kakovostne medicinske oskrbe itn.,
zdravnik, prej edini sodnik svojih odločitev, se sedaj mora prilagajati bolniku, ki je udeležen v celem procesu bolezni, diagnostike in končno celo pri odločitvah, ki zadevajo njegovo lastno smrt,
izredni napredki tehnike in znanosti, genetski inženiring, transplantacije, banke sperme itd...
Videli smo, da so Grki znali uglasiti interes za razvoj znanosti z etičnimi normami poklica. Nesporno je, in danes smo o tem prepričani bolj kot kadarkoli prej, da bi lahko dosegli zaželeno ravnovesje med etiko in znanostjo, da "etika ne sme ostati za znanstvenim napredkom, temveč mora imeti prednost pred sleherno znanostjo". Znanstveni in tehnološki napredek, zmožnost vplivanja na bolnika ter sposobnost ohranjanja življenja ali vpliva na smrt, vse to nas sili, da se zavemo nujnosti jasnih etičnih norm v zvezi z dovoljenim in prepovedanim, glede meja svobodnega ravnanja. Ta potreba pridobiva na pomembnosti tem bolj, ker se v sodobnem svetu dogaja, da se znanost in tehnika razvijata hitreje kot pristojna zakonodaja, kar ima za posledice nove, nepredstavljive probleme, vznikle šele pred kratkim. Posebnosti zdravniškega dela, zmožnost njegovega odločilnega vpliva na osebo in skupnost so vedno terjale visoko moralno raven, ki je temeljila na zdravniških kodeksih ter nič manj na zakonih, ki so uravnavali njegovo delovanje.
V drugi polovici 20. stoletja nastajajo nekateri novi kodeksi in deklaracije, ki imajo za cilj odgovoriti na vprašanja in pojasniti, kaj je etično in kaj moralno. Etika, ki je bila zaradi močnih tehnoloških impulzov sčasoma odrinjena na stranski tir, je sedaj potrebna bolj kot kadarkoli prej. Tej potrebi poskuša zadostiti veliko število narodnih in mednarodnih medicinskih srečanj.
V sodobnem času so nekateri mnenja, da Hipokratova prisega ne ustreza več, čeprav se je pokazalo, da bi jo težko izpopolnili ali dopolnili. Ženevsko deklaracijo , ki prevaja bistvo grške prisege v sodoben jezik, je sprejela WHO leta 1948. Na tretjem srečanju svetovnega zdravniškega združenja leta 1949 je bil sprejet mednarodni kodeks zdravniške etike, razdeljen na tri področja: obveznosti zdravnikov med seboj, obveznosti zdravnika v splošnem smislu ter dolžnosti zdravnika do pacienta. Pozneje so nastale nove deklaracije , ki obravnavajo nove pomembne probleme. Med najbolj pomembne sodijo :
deklaracija sprejeta v Sydneyu (1968)
deklaracija sprejeta v Oslu (1970)
Helsinška deklaracija (1964)
Havajska deklaracija (1954)
Problem etičnih negotovosti
Čeprav so Percivalove deklaracije prinesle rešitev nekaterih sodobnih problemov, spričo hitrega razvoja znanosti, tudi te ne zadoščajo več. Plaz situacij in etičnih dilem, ki se pojavljajo z odkritji zadnjih desetletij so presenetile zakonodajalce, ki prepočasi sledijo razvoju. Naj navedemo nekaj primerov: zdravniška tajnost in posredovanje informacij, uveljavaljanje hipnoterapije in sofrologije(2), prostovoljna prekinitev nosečnosti ali pravica do življenja, klinične raziskave, terapevtske poškodbe, etika in farmacevtska industrija, neustrezni postopki in malomarnost, stavke zdravnikov in stavkovna gibanja, etika v vojni, etika profesionalnega razvoja, umetna oploditev, evtanazija, informatika in deontologija, specializacija, banke organov in sperme, prenatalna posvojitev, vplivanje na spol, genetske raziskave ali opazovanje skupin ljudi s posebnostmi, uživanje farmacevtskih izdelkov, ki imajo sposobnost spreminjanja človeškega obnašanja, evgenika, izdelava bakterij...
"Namesto, da bi reševali svetovne probleme, včasih izgleda, da se znanost trudi z ustvarjanjem novih," pravi Duellwe. Zadnje raziskave so prehitele omahljivo in okorno zakonodajno kolesje, tako da danes nimamo zakonov, ki bi jih obravnavali. "Mar se nam znanost ne izmika?" se sprašuje H. Commoner. Človek se je znašel v nevarni situaciji; prinesel je tako kot Prometej ogenj z nebes in ta isti ogenj je lahko blagodejen, lahko pa človeka uniči.
Van Deusselaer govori o "nevarnem znanju", definira ga kot "znanje, ki se je veliko hitreje nakopičilo kot potrebna modrost, da bi ga uporabljali".
Prišli smo do točke, v kateri je težko soditi, ali je znanstveni in tehnološki način dober ali slab. Vedno bolj je očitno ločevanje znanstvenih zmožnosti in principov, ki omogočajo uporabo znanosti na razumen način.
Ko se soočamo s temi etičnimi problemi, razumemo, da so naše težave pogojene s pomanjkanjem spoznanj, ki bi dala odgovore na globoke činitelje, ki upravljajo s socialnimi in individualnimi procesi. Določena verstva in filozofije, ki se obračajo k etičnemu zavedanju, nas peljejo k vprašanju, ali lahko obstaja univerzalna ali naravna zdravniška etika. Šlo bi za deontologijo, ki upošteva tisto, kar je človeku prirojeno, ki bi bila sprejemljiva za vse ljudi dobre volje. Etiko, ki je uporabna v vseh zgodovinskih in družbenih okoliščinah.
Zdravnik mora razpolagati z dobršno količino čistega duha, ki mu omogoča obvladovanje lastnega obnašanja in izpolnjevanje obveznosti, kar ga rešuje iz zadreg in etičnih negotovosti.
Takšni principi "omogočajo znanosti, da prebudi vrline", pravi Horatius.
"Naj bo okolje v katerem zdravnik deluje kakršnokoli, njegov cilj bo vedno pomagati bolniku. Principi zdravniške etike bodo še naprej vodilo pri odločanju o tistem, kar je najbolje za pacienta, za samega zdravnika in stroko."
Mar niso potrebne določene nadčasovne norme, določene konkretne odgovornosti prežete z moralo zdravnika, izraz nespremenljive etike neodvisne od družbenega in zgodovinskega okolja? Medicina je več kot združevanje znanja in dejavnosti. Medicina je znanost, je ekonomija in politika, je umetnost v hipokratovskem pomenu, je etika in vera. To so štiri gibalne sile, ki jo spravljajo v tek in ji podeljujejo resnično vrednoto. Zato je naloga deontologije, da združi te temeljne kamne, da bi sama postala nadčasovna vrednota. (1) deontologija (gršč) - znanstveni slovar Otto - nauk o dolžnostih - Bentham s to besedo označuje etiko ali moralno filozofijo
(2) sofrologija - skupek psihoterapevtskih tehnik na področju tako imenovanega razširjenega stanja zavesti, njen utemeljitelj je španski psihiater in nevrolog Alfonso Caycedo.
na začetek
Literatura:
Baelz B. Etichs and Belief, Sheldon Press,London 1977
Cruz Hernandez: Lafilosofia araba, Madrid 1963
Curran Ch. E.: Medical Ethics Portress Press Philadelphia,1973
Edelstein I. :The Hippocratic Oath, Baltimore,1973
Entralgo I.: Historia universal de la medicina, 7. del
Garcia Gual: Tratados Hipocraticos, Gredos 1983
Guthrie D.: History of Medicine, London 1945
Jakobovits I.: Etica medica hebrea,Philosophical library,New York,1959
Lavastine I.: Histoire Generale de la Medicine, Albin, Paris
Muntner S.: Etica medica hebrea y juramento de Asaph, Jama 205,
Ramsey P.: The Patient as Person, Tale University Press 1975
Krčenje pravic v zdravstvu in zdravniška etika
Prispeval/a: Tatjana Malec dne ponedeljek, 24. oktober 2005 @ 09:44 CEST
Ministrsto za zdravje RS potrebuje sofrologa, utemeljitelja terapevtskih tehnik zdravstvene politike.