|
||||||
|
|||||||
Piše: zvonko hocevar
Ste kdaj v življenju poskusili žonglirati, kot to počnejo izurjeni artisti? Je zelo zabavno. Za zabavo bom poskusil pričarati ta občutek s prikazom petih novejših zgodb s področja zdravstva, kjer se uporablja spektakularna besedna virtuoznost, in jih izpeljal v fantastičen sklep o stanju zdravstva v svetu danes. Kdorkoli je poskusil žonglirati s petimi žogicami zelo dobro ve, kako težko je to. Prosim zadržite aplavze za konec.
Pet zgodb
V javnost je prišlo pismo ameriškega kongresa(1), v katerem je predstavljeno kako je velika farmacevtska družba manipulirala strokovne objave v medicinski literaturi s plačevanjem fantomskih avtorjev za vnaprej napisane članke za podporo svojih izdelkov.
Osnutek poročila v katerem želijo prepričati, da so zdravstveni učinki prehranjevanja z ribami večji ter prevladajo nad morebitnimi škodljivimi učinki živega srebra v ribah(2), ki je bilo cirkulirano v vladi ZDA s strani FDA (Food and Drug Administration (ameriška agencija za hrano in zdravila)) in ob podpori Busheve administracije.
Poročila v različnih medicinskih revijah v zadnjih nekaj mesecih o pretečem pomanjkanju zdravnikov primarnega zdravstva(3).
Več različnih poročil o dramatičnem porastu bolezni zaradi določenega življenjskega sloga. Na primer: v nedavno objavljenem World Cancer Report bodo leta 2010 rakava obolenja vodilni vzrok smrti(4) in bodo prehitela srčno-žilna obolenja. Rakava obolenja bodo povzročila več smrti kot AIDS, malarija in tuberkuloza skupaj.
In kot zadnja, objava namena Obamove administracije veliko investirati v nadgradnjo sistemov informacijskih tehnologij za podporo ameriškemu zdravstvenemu sistemu.
Začnimo iluzijo žongliranja,
1. Fantomski avtorji strokovnih medicinskih člankov
Pred kratkim je bilo v sklopu potekajoče preiskave v ameriškem kongresu, ki jo vodi senator Charles Grassley, poslano pismo ameriškega kongresa farmacevtski firmi Wyeth in firmi DesignWrite, ki se ukvarja s pisanjem medicinskih člankov. V njem zahtevajo razkritje plačil v povezavi s pripravami strokovnih medicinskih člankov in aktivnosti zdravnikov, ki so posojali svoja imena za objavo le-teh.
V odgovoru je Wyeth zanikal navedbe senatorja Grassleya in se skliceval, da pogrevajo stare stvari. V izjavi je tiskovni predstavnik Wyetha spretno uporabljal besede »Avtorji preiskovanih člankov, od kateri nobeden ni bil plačan, so opravljali obsežen uredniški nadzor teh člankov in imeli zadnjo besedo, v vseh pogledih, o vsebinah.«
Seveda bi to lahko bil popolnoma ustrezen odgovor, vendar znana dejstva o celotni zgodbi kažejo popolnoma drugačno sliko. Senatorjeva skupina je predstavila mnogo internih poslovnih dokumentov, ki so jih zbrali iz gradiv različnih tožb, ki kažejo osrednjo, predhodno nerazkrito, vlogo Wyetha in DesignWrita pri ustvarjanju strokovnih člankov za promocijo hormonskega zdravljenja žensk v menopavzi in segajo že daleč nazaj v leto 1997.
Za primer, eden izmed omenjenih člankov je bil objavljen kot nagovor urednika (Editors' Choice) kot senzacija v maju 2003 v Journal of Obstetrics and Gynecology, več kot leto dni po tem, ko so v ameriški nacionalni zvezni študiji Women's Health Initiative(6) povezali Wyethovo zdravilo Prempro (kombinacija estrogena in progestina) z rakom dojk. Vseeno so v 'Wyethovem' članku(7) trdili, da 'ni jasno razvidno' da je progestin povzročil raka dojk in dodali, da imajo uporabniki takega hormonskega zdravljenja večjo možnost preživetja raka. Čeprav je strokovni članek podpisal dr. John Eden(8), izredni profesor na Univerzi New South Wales in direktor Sydney Menopause Center v Avstraliji, se je v preiskavi pokazalo, da je vodstvo Wyetha »predlagalo« pisanje takega članka dr. Eden-u v letu 2000 in je imelo že pripravljeno spisano glavno vsebino in osnutek rokopisa članka za dr. Eden-a. Ob objavi članka ni bil razkrit omenjen prispevek ali povezava z Wyethom ali DesignWritom.
Dokumenti so nadalje pokazali, da so v resnici vodilni Wyetha pripravljali ideje za strokovne članke v medicinskih revijah, jim določali naslove, predpisovali vsebine, plačevali pisce za pisanje člankov, najemali akademske fantomske avtorje in določali strokovne revije, kjer bodo objavili članke. Vse to so počeli brez razkritja vloge podjetij urednikom strokovnih revij ali bralcem.
Ne glede na to, da je početje farmacevtskih firm in fantomskega avtorstva prišlo v javnost že v preteklosti v povezavi s firmami Wyeth in Merck, pa dokumenti, ki jih je predstavil senator Grassley, izčrpno in podrobno kažejo prakso takšnega delovanja, od zasnove ideje za strokovne članke do končne distribucije ponatisov člankov(9).
V primeru, da imate kakšne pomisleke. The World Association of Medical Editors (svetovno združenje medicinskih glavnih urednikov) pravi, da je fantomsko avtorstvo, ki ga definira kot pomemben prispevek zamolčan v predložitvi rokopisa, »nepošteno in nesprejemljivo«. Prav tako je nevarno in se lahko v nekaterih primerih konča kot »umor«, ker je lahko mnogim bolnikom predpisovano zdravilo na podlagi napačne ali nepopolne ter zavajajoče informacije. Kadar se to zgodi je to kriminalno dejanje z nedolžnimi žrtvami. Kdorkoli izmed nas uporabnikov zdravstva je lahko nedolžna žrtev takšnega manipuliranja informacij.
Sklep: v preteklosti so že večkrat omenjali nezanesljivosti medicinskih študij(10), vendar so zadnja odkritja pripeljala do povsem novih razsežnosti in absurdov (nesmislov).
Razmislimo:
zagotovo vemo, da je vsaj nekaj objavljenih strokovnih medicinskih študij in člankov v strokovnih medicinskih revijah kupljenih in plačanih tudi slučajno ne moremo določiti (prepoznati) kateri so takšni članki strokovne revije so nezmožne nadzorovati te probleme …, če bi v resnici to želele.
Pri vsem tem so farmacevtske firme največji oglaševalci v teh istih revijah.
2. Ameriška FDA priporoča uživanje rib, ki vsebujejo živo srebro
Ameriška FDA (Food and Drug Administration (ameriška agencija za hrano in zdravila)) je poslala ameriški vladi okrožnico v kateri poziva Belo hišo naj popravi priporočilo, da naj ženske in otroci omejijo količino rib v njihovi prehrani(11). Njihova okrožnica priporoča, da bi morali ljudje uživati več rib, četudi le-te vsebujejo živo srebro. To temeljijo na 'novih študijah', ki so pokazale, da so koristni učinki uživanja morske hrane večji kot pa nevarnost za zdravje zaradi prisotnosti živega srebra v ribah. V odgovor je ameriška EPA (agencija za varovanje okolja) poslala opozorilo Beli hiši v katerem je označila študijo FDA kot 'znanstveno pomanjkljivo in nezadostno' in 'pretirano poenostavljanje', vsemu skupaj pa manjka analitične natančnosti. Drugače povedano, tudi slučajno jim predlog ni bil všeč.
Prehrambena industrija se je takoj ognila znanosti in začela poveličevati novo stališče FDA. Skupina Center for Consumer Freedom(12), ki jo financirajo restavracije, alkoholna in tobačna industrija, je to stališče pozdravila kot »že dolgo pričakovano in veliko zmago javnega zdravstva« katero »je najboljše božično darilo za zdravstveno ozaveščene Američane, ki bi si ga lahko zaželeli«. (Ali kdo ve, da je film 'Hvala ker kadite' (Thank You for Smoking(13)) v resnici dokumentarni film?)
FDA je takoj poskušala zakriti omenjeno nasprotje z izdajo konfuznega sporočila o trenutnih vladnih smernicah v zvezi z živim srebrom v živilih in novim priporočilom FDA. Po besedah Michaela Herndona(14), njihovega tiskovnega predstavnika: »Bilo bi napačno predpostavljati, da pričujoči osnutek poročila predstavlja uradno stališče FDA, saj še ni bila dosežena končna odločitev. (op.p: Res, zakaj bi kdorkoli predpostavljal, da je to uradno stališče FDA, samo zato, ker so ga oni predstavili? Kak nesmisel.) FDA namerava po končani razpravi med vladnimi agencijami povprašati tudi javnost. Vse to bo narejeno zelo transparentno in javno in FDA ne bo sprejela nobene dokončne odločitve, dokler ne bodo skrbno preučili vseh prispelih ustreznih predlogov in znanstvenih raziskav«.
Za še več nejasnosti je FDA v delovni osnutek zamešala še kontradiktornost v podporo svojemu originalnemu stališču z navedbo, da zadnje raziskave kažejo, da tveganje le ni tako veliko, kot je bilo sprva ugotovljeno. Vendar je agencija za zaščito okolja (EPA) ponovno ugovarjala: »To poročilo FDA temelji svoje sklepe na modelih, ki uporabljajo zelo malo do sedaj znanega o tej problematiki, in še to iz študij z vprašljivimi analizami tveganja«.
Na koncu samo poročilo FDA predlaga, da se ugotavlja »dobrodelno delovanje na fetalni nevrološki razvoj pri materah, ki jedo ribe, čeprav le-te vsebujejo metilirano živo srebro. Skupni učinek prehranjevanja mater in otrok z ribami ni nujno škodljiv in bi v resnici lahko bil dobrodejen«.
Sklep: Resnično so mnogi vladni regulatorji strokovni in predani svojemu delu in skrbijo za naše zdravje, in prav tako je resnično, da obstajajo agencije in ljudje v njih (ne glede v kateri državi na svetu živimo), ki so vodeni po 'drugačnih' shemah. Mnogokrat odločitve takih regulatorjev neposredno odsevajo te 'drugačne' sheme. Namesto za podpiranje celostnega zdravja populacije in za kar so plačevane, so načrtovane za podpiranje interesov industrije, ki naj bi jo regulirale.
3. Preteče pomanjkanje zdravnikov primarnega zdravstva
Septembra 2008 je bila objavljena študija v JAMA(15) ((Journal of the American Medical Association (Revija ameriškega medicinskega združenja)), v kateri so ugotovili, da se samo 2(dva) od stotih študentov, ki diplomirajo na medicini, odločita za delo v splošni interni medicini. Iz raziskave je razbrati, da splošna interna medicina predstavlja težjo osebno in profesionalno pot in manjše dohodke v primerjavi z drugimi področji medicine. Posebno so izpostavili 'časovno zamudno papirologijo in načrtovanje v primarnem zdravstvu', ter da niso pripravljeni 'skrbeti za zdravje kronično obolelih v zdravstvenem sistemu, ki je osredotočen na akutno zdravstveno oskrbo'.
Po pisanju v Health Affairs, revija o politikah v zdravstvu, se v ZDA že soočajo s kritičnim pomanjkanjem zdravnikov primarne zdravstvene ravni(16). Trenutno imajo 75 družinskih zdravnikov na vsakih 100.000 prebivalcev (EU 97, Slovenija 48). Do leta 2025 bo populacija v ZDA narasla za 18 odstotkov, v starostni skupini nad 65 let pa za 73 odstotkov. Torej bodo imeli družinski zdravniki mnogo več bolnikov kot danes, ali pa bo nekaj milijonov prebivalcev ZDA brez svojega družinskega zdravnika, in to ne glede na to, koliko je dostopno zdravstvo za ostale skupine.
Enako vendar v sedanjiku sporoča o kritičnem stanju tudi ameriška Physicians' Foundation (Fundacija zdravnikov)(17). V prejšnji mesec objavljeni študiji je skoraj polovica družinskih zdravnikov izrazila, da so 'preobremenjeni s številom bolnikov in delom' in da načrtujejo zmanjšanje števila bolnikov, ki jih imajo, ali pa bodo prenehali opravljati dejavnost znotraj naslednjih treh let. Nobena od ugotovitev ni kakšno posebno presenečenje, Vse to je bilo napovedovano že pred več leti(18).
4. Naraščanje pojavnosti z življenjskim slogom povzročenih bolezni
V nedavno objavljenem World Cancer Report(19) je pričakovan porast pojavnosti rakavih obolenj za 1 odstotek letno po celem svetu, ter pričakovanim mnogo večjim porastom v Indiji, Rusiji in Kitajski. Glavni vzrok pripisujejo slabemu življenjskemu slogu (povečano trošenje tobačnih izdelkov, prehrana z veliko maščobami, zmanjšana telesna aktivnost in povečano uživanje 'hitre hrane'. V poročilu tudi opozarjajo na slabo zdravstveno oskrbo rakavih obolenj v Afriki, kjer je poleg tega v mnogih krajih zelo omejena kakršnakoli zdravstvena oskrba.
Vendar niso v porastu samo rakava obolenja. Po svetu še mnogo bolj narašča pojavnost sladkorne bolezni. Po podatkih WHO (Svetovna zdravstvena organizacija) je leta 2000 imelo sladkorno bolezen 171 milijonov ljudi, leta 2030 bo to število naraslo na 366 milijonov ljudi. Na Kitajskem se bo v naslednjem letu povečalo število sladkornih bolnikov na 80 do 100 milijonov, kar bo postavilo Kitajsko na drugo mesto na svetu. Vendar ima rekord pojavnosti sladkorne bolezni še zmeraj Evropa z 48 milijoni sladkornih bolnikov (7,8% populacije v letu 2003, največ v starostni skupini 40-59 let). S staranjem populacije se v Evropi pričakuje porast pojavnosti na 10,9% populacije Evrope v letu 2025(21).
Pozabiti pa ne smemo tudi srčno žilnih obolenj. Ishemične bolezni srca (predvsem srčni infarkti in obolenja srčnih žil) so v letu 2001 povzročila 7,1 milijonov smrti. Več kot 80 odstotkov teh smrti je bilo v nerazvitih državah, posebej v Indiji. Leta 2010 bo samo Indija prispevala 60 odstotkov svetovne umrljivosti na tem področju, kar predstavlja skoraj štirikratnik njenega deleža v svetovni populaciji(22).
Sklep: Pojavnost bolezni zaradi življenjskega sloga narašča v neverjetnem obsegu v vseh državah sveta, ne glede na velik in pomemben napredek medicine zadnjega četrt stoletja in ne glede na različne zdravstvene sisteme, ki jih uporabljamo po svetu.
5. Ameriški predsednik Obama obljubil modernizacijo zdravstvenega sistema z veliko investiranja v IT podporo
Sredi decembra 2008 je novoizvoljeni ameriški predsednik Barack Obama na tiskovni konferenci obljubil modernizirati ameriški zdravstveni sistem z izrazitim poudarkom na implementaciji in uporabi informacijskih tehnologij. To predstavlja tako paket spodbud kot paket reform za ameriško zdravstvo. V predstavitvi vodje nove pisarne Bele hiše za reformo zdravstva Toma Dashla, je Obama dejal, da mora ameriški narod, kljub ekonomski krizi, investirati v izrazit in natančen remont zdravstvenega sistema.
Dejstvo je, da je Obama v svoji predsedniški kampaniji oznanjal 10 milijard US$ letno v naslednjih petih letih za premik v široko sprejetje zdravstvenih informacijskih tehnologij, kot je npr.: elektronska medicinska kartoteka. Ideja je, vsaj teoretično, da bi taka investicija prinesla 77 milijard US$ prihrankov letno, če bi večina bolnišnic in zdravnikov sprejela zdravstveno IT podporo in elektronsko medicinsko kartoteko. Glede na predlagani plan bi prihranki nastajali iz naslova krajših hospitalizacij, zmanjšanega števila podvojenih in nepotrebnih preiskav, primernejših režimov predpisovanja zdravil, in drugih pozitivnih učinkov. Poudariti moramo, da je ta plan nastal na podlagi poročila skupine RAND v letu 2005(23), kjer so preučili tako stroške kot možne prihranke pri nadgradnji zdravstvenega IT v ZDA.
Sklep: Posodabljanje zdravstvenega IT je nekako tako kot prerazporejanje ležalnikov na potapljajoči se ladji. Niti Obama, niti RANDovo poročilo nimajo karkoli pomembnega povedati o pretresljivem porastu bolezni, ki so posledica od ljudi izbranih diet in življenjskega sloga, in njihovem neustavljivem in vse večjem vplivu in dušenju zdravstva. Dokler se ne bomo resno lotili teh, bistvenih, vprašanj, so vse ostalo samo opombe.
Zdravstveni finale
Na začetku pregleda sem obljubil povezavo vseh petih zgodb v briljanten žonglerski sklep o stanju zdravstva v današnjem svetu.
Ste pripravljeni?
V zgodbi o fantomskem avtorstvu v medicini smo videli, da se ne moremo več zanašati na verodostojnost (nepristranost) informacij o zdravljenju v objavljenih študijah v strokovnih medicinskih revijah (tudi ne na medije, ki poročajo o takšnih študijah) zaradi (pod)kupovanja člankov s strani farmacevtskih podjetij. In prav tako se, iz istih razlogov verodostojnosti (nepristranosti) informacij, ne moremo več zanašati na vladne regulatorje, kar smo lahko videli v naši zgodbi o primeru FDA in rib z metiliranim živim srebrom, ker njihove 'drugačne' sheme v vseh državah po svetu odsevajo stvari daleč zunaj vsebine skrbi za zdravje ljudi.
Moramo pa se soočiti tudi še z veliko večjim izzivom, tudi če bi se lahko zanašali na informacije iz medicinskega in vladnega regulativnega področja. In to je zagotoviti dovolj usposobljenih zdravnikov primarnega zdravstva in zdravstvenega osebja za zdravljenje vse večjega obsega in števila bolezni v nenehno naraščajoči in starajoči se populaciji. In čeprav izvajalcem primarnega zdravstva zmanjšujemo njihovo sposobnost izvajanja zdravstvenih storitev, kot se bi naj izvajala po sodobni doktrini, in jih zasipamo z vladno birokracijo in 'delom s papirjem' in iščemo, kako bi še bolje nadzorovali stroške zdravstva in kako bi jim lahko še zmanjšali dohodke, se ti umikajo iz dejavnosti. Tudi, če bi po kakšnem naključju prišli v večjem številu od drugod, se bodo znašli v enakem položaju, in se začeli umikati.
In dodatno se moramo soočiti še z boleznimi zaradi diete in življenjskega sloga, ki po celem svetu predstavljajo velik in vedno večji strošek in preplavljajo ter dušijo zdravstvene sisteme. Pred časom smo že omenjali, da brez korenitih sprememb razmišljanja in pristopov v zdravstvu ne bo šlo. Tudi če vložimo še ne vem koliko razmišljanja in dodatnega financiranja, na tak način ne moremo ustaviti poloma zdravstvenega sistema, ki se neizbežno vali proti nam. Nepomebno je koliko si želimo 'modernizirati' zdravstvene sisteme, pomembno je vprašanje, kako lahko katerikoli zdravstveni sistem preživi ob številu težjih sladkornih bolnikov do skoraj polovice celotne populacije (kot so napovedi za čez 20 do 30 let), pri tem pa je druga polovica populacije prizadeta zaradi rakavih ali srčno žilnih bolezni ali osteoporoze ali Alzheimerjeve bolezni ali multiple skleroze!? Cel svet skupaj ne premore toliko denarja, za financiranje takšnega scenarija. Zelo preprosto, bolj kot si ljudje okvarjamo zdravje, več stane zagotavljanje zdravstvene oskrbe za nas. Poleg tega pa nam nagajajo še demografska gibanja. Ne samo, da vse več ljudi prej zboli zaradi prehrambenih navad (diet) in izpostavljenosti neizbegljivim škodljivim snovem v okolju. Tudi v bogatejšihih državah se populacije pospešeno starajo, kar pomeni, da je vse manj in manj davkoplačevalcev za pokrivanje vse bolj starajoče se, vse bolj bolne in vse večje populacije. Kot povedano, sprenevedanje, da lahko kakršnokoli popravljanje obstoječih sistemov pripelje do viabilne (sposobne živetja) rešitve problema spreminjajoče se demografije, je preurejanje postavitve ležalnikov na potapljajoči se ladji. V nadaljevanju obstoječega scenarija bi se mi in naši otroci utapljali v dolgovih. (Mogoče pa smo ljudje s tem sprijaznjeni. Vsaj večina svetovnih vlad izgleda sprijaznjena s tem.)
Osnova za preživetje zdravstvenega sistema je, in v bistvu edini način za naše preživetje je, da ponovno prevzamemo kontrolo in skrb za naše zdravje v svoje roke in začnemo delati tisto, kar omogoča našemu telesu in nam ostati zdravi, brez potrebe po uslugah zdravstvenega sistema. Povedano drugače, edini način za rešitev zdravstvenega sistema je prenehati uporabljati ga. Lahko začnemo živeti zdravo že danes.
In tako smo uspeli z žongliranjem povezati vseh pet zgodb v: Imamo zgodovinsko priložnost pomagati sebi danes (preživeti in živeti zdravo) in aktivno prispevati k preživetju zdravstvenega sistema.
MBA, asist. Zvonko Hočevar, dr. med., spec. kirurg
Svobodni raziskovalec
Svetovalec WHO za management in reforme zdravstvenih sistemov v letih 1995-1997
Razkritja: zaposlen v UKC Ljubljana kot Vodja trženja storitev
Kontakt: zvonko.hocevar@kclj.si
Tel: +386 1522 1115
www.kclj.si/zvonko
Uporabljeni viri:
(1) Wyeth’s Use of Medical Ghostwriters Questioned, Duff Wilson, Published: Dec 13, 2008, The New York Times
http://www.nytimes.com/2008/12/13/business/13wyeth.html?_r=1&ref=business
(2) FDA reconsiders consumer advice on fish, Ricardo Alonso Zaldivar, Dec 12, 2008, Associated Press
http://www.google.com/hostednews/ap/article/ALeqM5hCJ0LzTHOrpqonEn1r8uMTTlMzswD951EFG00
(3) Where Have All the Doctors Gone?, Pauline W. Chen, MD, Published: Dec 11, 2008, The New York Times
http://www.nytimes.com/2008/12/12/health/11doctors.html?bl&ex=1229230800&en=c8a2cd67405bac74&ei=5087%0A
(4) Cancer to Surpass Heart Disease as World's Leading Killer, Steven Reinberg, HealthDay Reporter, Dec 9, 2008, The Wasinghton Post
http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2008/12/09/AR2008120901814.html
(5) Obama pledges to pursue health IT, despite economic woes, Bob Brewin, Dec 12, 2008, Technology And The Business Of Government
http://www.nextgov.com/nextgov/ng_20081212_8804.php
(6) FDA Statement on the Results of the Women's Health Initiative (8/13/2002)
http://www.fda.gov/Cder/drug/safety/WHI_statement.htm
(7) Progestins and breast cancer
http://www.ajog.org/article/S0002-9378(02)71521-4/abstract
(8) Wyeth’s Use of Medical Ghostwriters Questioned
http://www.gainesville.com/article/20081213/ZNYT04/812133017/1003
(9) From Agenda Item to Published Medical Article
http://www.nytimes.com/2008/12/13/business/13wyethside.html
(10) Why Current Publication Practices May Distort Science
http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0050201&ct=1&SESSID=34c7408129399240da520f9d36ca4764
(11) High Mercury Levels Are Found in Tuna Sushi
http://www.nytimes.com/2008/01/23/dining/23sushi.html
(12) Center for Consumer Freedom
http://www.sourcewatch.org/index.php?title=Center_for_Consumer_Freedom
(13) Thank you for Smoking – Trailer
http://www.youtube.com/watch?v=iBELC_vxqhI
(14) Sounds Fishy: EPA Slams FDA Over Consumer Report
http://www.nbcsandiego.com/news/us_world/NATLSounds-Fishy-.html?corder=reverse
(15) Factors Associated With Medical Students' Career Choices Regarding Internal Medicine
http://jama.amaassn.org/cgi/content/abstract/300/10/1154?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=general+internal+medicine+students&searchid=1&FIRSTINDEX=0&resourcetype=HWCIT
(16) Will Generalist Physician Supply Meet Demands Of An Increasing And Aging Population?
http://content.healthaffairs.org/cgi/content/abstract/27/3/w232
(17) National Survey Finds Numerous Problems Facing Primary Care Doctors, Predicts Escalating Shortage Ahead
http://www.physiciansfoundations.org/news/news_show.htm?doc_id=728872
(18) Physicians Group Predicts Family Doctor Shortage In At Least Five States By 2020
http://www.medicalnewstoday.com/articles/52884.php
(19) World Cancer Report
http://www.iarc.fr/en/Publications/PDFs-online/World-Cancer-Report
(20) WHO, Prevalence of diabetes worldwide
http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/
(21) Diabetes
http://www.healthfirsteurope.org/index.php?pid=77
(22) Study highlights heart disease risk in India
http://www.alertnet.org/thenews/newsdesk/L24697559.htm
(23) Extrapolating Evidence of Health, Information Technology and Costs
http://www.rand.org/pubs/monographs/2005/RAND_MG410.pdf
Za vrnitev v običajni format kliknite tukaj:
www.pozitivke.net
http://www.pozitivke.net/article.php/20090521140300831
|
|
| Domov |
|
Powered By GeekLog |
